开放性骨折治疗的手术重点及特殊技术
本次课程所讲的开放性骨折的治疗包括以下六大模块：
1、开放性骨折治疗存在的问题
2、伤情评估：开放性骨折分型与评分
3、肢体毁损伤：截肢 vs 保肢？
4、开放性骨折急诊处理与重点
5、严重肢体创伤（开放性骨折）治疗的特殊技术
6、不同部位开放性骨折治疗病例分析
开放性骨折软组织损伤缺损分型（改良Gustilo分型 顾立强等）
严重肢体创伤截肢指征探讨
①肢体严重广泛毁损性损伤（开放性骨折 IV型）。
②大血管损伤（Ⅲc 型），肢体缺血超过一定时限（如24-48小时）；肌肉坏死明显，已并发肾功能不全等。
③肢体严重创伤、缺血（Ⅲc、Ⅲd 型）合并威胁生命的损伤或全身状态差（甲亢 危象）、年龄大等。
④肢体严重创伤（Ⅲb 、Ⅴc、Ⅴd型）出现严重感染等并发症，大量肌肉（肌群）坏死、缺损，神经不可逆性缺血坏死或损伤、长段缺损，大血管栓塞、血供差，皮肤大面积缺损，骨组织大段缺损或广泛骨髓炎，关节僵硬等。
严重肢体创伤（开放性骨折）治疗原则：
抢救生命、积极保肢-果断截肢、防治感染并发症、后期功能重建、恢复功能
断肢再植的启示
“以血管为中心”（血供血供血供……）
早期：肢体血供与软组织覆盖—— 保肢、预防感染，清创 稳定骨折 多项显微外科核心技术；
后期：骨缺损、感染、神经肌肉等并发症——肢体功能，显微外科 骨延长-骨搬运等骨科新技术。
严重肢体创伤（开放性骨折）治疗策略：
一期术前与术中重点1：伤情评估、判断予后（改良Gustilo分型）；
一期手术重点2：急诊清创、反复彻底（可有坏死，不可有感染）；
一期手术重点3：大血管损伤及时诊断与血管重建 （肘部、膝部等）；
一期手术重点4：开放性骨折一期固定选择（外固定架稳定骨折）。
特殊技术 1：暂时性血管灌流（TIVS）与血管移植（缩短热缺血时间）；
特殊技术 2：预防性肢体骨筋膜室切开（主动敞开伤口）；
特殊技术 3：VSD / VAC 创面一期覆盖技术（会阴部等）；
特殊技术 4：一期Flow-through皮瓣技术（IIId 型）；
特殊技术 5：一期健侧血管转位患肢原位寄养术；
特殊技术 6：二期功能性肌肉移植重建技术；
特殊技术 7：二期复合组织移植（骨皮瓣等）重建技术；
特殊技术 8：二期骨延长-骨搬运技术......
一期手术重点3：
大血管损伤及时诊断与血管重建
① 对于上肢肱动脉-尺、桡动脉分叉处损伤，下肢腘动脉-胫后、胫前动脉分叉部损伤更要高度重视；
② 全力缩短肢体缺血时间，对于完全缺血的肢体，将通血时间控制在伤后 6～8小时内十分重要 。
特殊技术4：
一期Flow-through皮瓣技术 (血流桥接皮瓣同时修复软组织和血管损伤）
Flow through 皮瓣（血流桥接皮瓣)：利用为皮瓣供血的轴行血管，通过将轴行血管远端与其他组织的血管吻合，同时为其他组织提供血流的一类皮瓣。
以旋股外侧动脉及降支为蒂的股前外侧皮瓣
特殊技术6：
功能性肌肉移植重建技术
前臂屈肌群外伤性缺损（Ⅲ B后遗症）
术后手指屈曲功能恢复，可持物
吻合血管（肱动静脉）、神经（骨间前神经）游离股薄肌移植重建屈指屈拇功能。
特殊技术8：
骨延长-骨搬运技术
胫骨感染性骨缺损（Ⅲ B后遗症）游离皮瓣修复术后
开放性骨折软组织重建的时机及方法（顾立强等）
Ⅰ型：
一期清创 固定骨折（或二期固定） 一期直接行皮肤缝合
Ⅱ型：
一期清创 外固定支架固定骨折 一期皮肤软组织减张缝合（关节部移位骨折：解剖复位内固定 一期局部岛状皮瓣转移术）
Ⅲ型：
一期清创 重点确保伤肢的血供 清除坏死组织预防感染 外固定支架固定骨折（不用扩髓髓内钉）
Ⅲa：
VSD或VAC 3～5天内再次扩创 二期植皮或局部岛状皮瓣转移术或一期接骨板固定骨折 一期游离皮瓣移植术（局部皮瓣转移慎用）
Ⅲb：
多次扩创（1次/2 ～3天 ） VSD（酌情） 二期重建（游离皮瓣、骨瓣，骨搬运，功能性肌肉移植）或一期接骨板固定骨折 一期游离皮瓣（肌皮瓣、复合组织瓣）
Ⅲc：
一期急诊血管探查、修复或静脉移植 外固定支架固定或Flow-through 技术（血流桥接皮瓣，伤口闭合存在张力或腘窝、腋窝等部）
Ⅲd：
一期急诊Flow-through 技术（血流桥接皮瓣） 二期重建（游离皮瓣、骨瓣，骨搬运，功能性肌肉移植）
IV型 / IV—型：
一期截肢
Ⅴ型：
重在意识，重在警惕 —— ①有预见性；②已有皮肤坏死、缺损 无感染（伤后1周内——局部岛状皮瓣、游离皮瓣）；③皮肤坏死、缺损和肌肉坏死 浅部感染——多次扩创 抗生素 局部换药或VSD 皮瓣或肌皮瓣；④能否保肢？
典型病例（IIId 型）
一期 Flow-through皮瓣技术
二期骨重建技术
二期功能性肌肉移植重建技术
伤后14月