松果体区解剖及入路
本月惊喜地发现JNS又有一篇Rhoton大师仙逝后署名的大作出炉，内容是幕下小脑上入路各亚型暴露松果体区（Matsuo S, Baydin S, Gungor A, et al. Midline and off-midline infratentorial supracerebellar approaches to the pineal gland. Journal of neurosurgery, 2016:1-11.）。借此机会翻看了大师历来关于松果体区解剖的数篇文献，在此搜刮美图做一小结。
松果体影像解剖为主
大体解剖
1、松果体区的局部解剖
松果体区（pineal region），顾名思义，是以松果体（pineal body）为中心的局部区域；从小脑幕切迹（tentorial incisura）的概念来看，即对应于切迹后间隙（posterior incisural space）。
图1，小脑幕切迹间隙
其空间范畴，包括顶（roof）、底（floor）、前壁（anterior wall）、外侧壁（lateral wall）均由神经结构组成；后方延伸至小脑幕尖（tentorial apex），下方延伸至小脑中脑裂（cerebellomesencephalic fissure）。
顶
胼胝体压部（splenium）下表面、穹窿脚（crus of the fornix）末端、海马联合（hippocampal commissure）
底
中线部为小脑蚓部的山顶（culmen）、中央小叶（central lobule），外侧部为小脑半球的方小叶（quadrangular lobule）、中央小叶翼（wing of central lobule）
前壁
缰联合（habenular commissure）、松果体（pineal gland）、后联合（posterior commissure）、四叠体板（collicular plate）、中线部为小脑蚓部的小舌（lingula）、外侧部为小脑上脚（superior cerebellar peduncle）
外侧壁
丘脑枕（pulvinar）、穹窿脚（crus of the fornix）、海马旁回（parahippocampal gyrus）和齿状回（dentate gyrus）的后部
图2，松果体区的神经解剖
该区域的主要脑池为四叠体池（quadrigeminal cistern），向上通胼周池（pericallosal cistern）后部，向下通小脑中脑裂（cerebellomesencephalic fissure），向外通环池（ambient cistern），向前通中间帆（velum interpositum，详见本公众号《自说自画“脉络膜”》）该区域的主要动脉包括大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）及其各分支。其中发自PCA的P1或P2段的重要分支为脉络膜后内侧动脉（MPChA）。
图3，松果体区的动脉解剖
静脉系统的解剖在该区域有极为重要的外科学意义。深部静脉系统包括Galen静脉（大脑大静脉，vein of Galen）及其属支系统，其中最重要的属支为基底静脉（basal vein）和大脑内静脉（internal cerebral vein）。Galen静脉和下矢状窦（inferior sagittal sinus）汇入直窦（straight sinus）。
其他该区域属支包括：
上蚓静脉（superior vermian vein）、顶盖静脉（tectal vein，即上下丘静脉，collicular veins）、小脑中脑裂静脉（vein of cerebellomesencephalic fissure，由小脑上脚静脉，superior cerebellar peduncle汇入），松果体静脉（pieal vein，或称上丘脑下静脉，inferior epithalamic vein）汇入Galen静脉
距状前静脉（anterior calcarine vein）（即枕内静脉，internal occipital vein）、胼周后静脉（posterior pericallosal vein）、房内侧静脉（medial atrial vein，接受海马后纵静脉，posterior longitudinal hippocampal vein），汇入大脑内静脉
中脑外侧静脉（lateral mesencephalic vein）、丘脑后静脉（posterior thalamic vein）、脑室下静脉（inferior ventricular vein，接受海马前纵静脉，anterior longitudinal hippocampal vein）、房外侧静脉（lateral atrial vein，有时可与房内侧静脉形成一总干，房总静脉，common atrial vein，汇入任一主干静脉），汇入基底静脉
图4，松果体区的静脉解剖（深层）
浅层静脉位于小脑上间隙浅部，此处的桥静脉走行于小脑幕面和小脑幕之间，进入幕窦（tentorial sinus）、横窦（transverse sinus）或窦汇（torcula）。这组静脉包括位于中线的下蚓静脉（inferiorvermian vein），以及位于外侧的半球上静脉（superior hemispheric vein）和半球下静脉（inferior hemispheric vein）。该层次静脉与幕下小脑上入路（见后）密切相关。
图5，松果体区的静脉解剖（浅层）
2、松果体区的后方入路
松果体区的手术入路可包括上方、侧方和后方入路，目前最为常用的为后方入路。根据与小脑幕的上下关系，后方入路可进一步分为两大类：枕部经天幕入路（occipital transtentorial approach）、幕下小脑上入路（infratentorial supracerebellar approach）。两者包含各种亚型，又可合并而形成幕上幕下联合入路。
图6，小脑幕切迹各间隙包括松果体区入路概览
2.1、幕上入路
包括枕部经天幕入路（occipital transtentorial approach）以及在其基础上形成的枕部经双侧天幕/大脑镰入路（occipital bi-transtentorial/falcine approach）。
枕部经天幕入路，即所谓的Poppen入路。与幕下小脑上入路相比，其优势在于对切迹后间隙底壁、滑车神经暴露范围更大，尚可显示同侧的环池内结构包括颞叶后部、PCA的P2a和P2p段。缺点包括：1、对侧的四叠体显露略有限；2、暴露三脑室后壁常需切除部分胼胝体压部；3、对枕叶的牵拉；4、松果体在深部静脉的深面。
图7，枕部经天幕入路解剖位
图8，枕部经天幕入路手术位
枕部经双侧天幕/大脑镰入路，即在常规Poppen入路的基础上，新增大脑镰和对侧天幕的切口，优势在于增加的对侧视野的暴露。缺点包括：双侧枕叶的牵拉、直窦和上矢状窦的牵拉、过多损伤小脑幕窦加重静脉回流障碍。
图9，枕部经双侧天幕/大脑镰入路
2.2、幕下入路
包括幕下小脑上入路（infratentorial supracerebellar approach）的各个亚型，以及小脑上经天幕入路（supracerebellar transtentorial approach）。
幕下小脑上入路，即所谓的Krause入路，其常规是沿着中线进入（midline approach），而小脑的牵拉和静脉系统的阻挡是该入路的主要弊端。而中线外入路（off-midline approach）是该入路的重要改良或亚型，包括旁中线（paramedial）、外侧（lateral）及远外侧（far lateral）幕下小脑上入路。
图10、幕下小脑上入路各亚型
幕下小脑上入路较枕部经天幕入路的优势在于：无需牵拉枕叶、结构处于正立位而易于辨认、可同时暴露双侧结构。
然而，常规的中线入路有如下缺陷：1、因高耸的小脑蚓部结构及两侧的天幕游离缘遮挡而显露范围较小，深静脉复合体以上、上丘以下、丘脑枕以外均难以暴露；2、小脑上间隙内连接小脑和幕窦、横窦或窦汇的桥静脉阻挡视野而常需牺牲，加之对小脑的牵拉，易引起术后小脑肿胀；3、松果体仍被深部静脉阻挡；4、坐位的空气栓塞风险。
中线外入路从侧方暴露松果体，较中线入路有如下优势：1、在小脑上间隙、四叠体池两个层面处，均可避开静脉的遮挡。因此可更大程度的保留该区域的静脉。当然，由于静脉系统存在较大解剖变异，需结合术前影像，根据具体情况选择不同的中线外入路。2、虽然松果体的深度随着入路与中线的偏离而逐渐增大，但小脑幕面的高耸程度逐渐减小。因此从减小对小脑牵拉来看，中线外入路也优于中线入路。其劣势在于对侧结构暴露的限制。
图11、幕下小脑上中线入路vs中线外入路
小脑上经天幕入路，则是在幕下小脑上中线外入路的基础上进一步切开天幕，优势在于实现了对同侧的颞叶内侧后下部及环池内结构的暴露。缺陷同样为无法显露对侧结构。
图12、幕下小脑上中线外入路vs小脑上经天幕入路
2.3、幕上幕下联合入路
在Poppen入路的基础上，进一步离断非优势侧横窦而翻折天幕，实现幕上幕下联合入路而扩大视野，适用于该区域的巨大病灶。
图13、幕上幕下联合入路暴露松果体区的解剖位和手术位
最后看一下上述各入路显露范围的比较：
A、幕下入路：实线红——幕下小脑上中线入路，实线黄圈——左侧幕下小脑上旁正中入路，虚线黄圈+实线黄圈——左侧小脑上经天幕入路。B、幕上入路和联合入路：实线蓝圈——左侧枕部经天幕入路，实线蓝圈+虚线篮圈——左侧枕部经双侧天幕/大脑镰入路，实线绿圈——左侧幕上幕下联合入路
参考文献
Ono M, Ono M, Rhoton AL, Jr., et al. Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura. Journal of neurosurgery, 1984, 60(2):365-99.
Rhoton AL, Jr. Tentorial incisura. Neurosurgery, 2000, 47(3 Suppl):S131-53.
Kawashima M, Rhoton AL, Jr., Matsushima T. Comparison of posterior approaches to the posterior incisural space: microsurgical anatomy and proposal of a new method, the occipital bi-transtentorial/falcine approach. Neurosurgery, 2002, 51(5):1208-20; discussion 20-1.
Matsuo S, Baydin S, Gungor A, et al. Midline and off-midline infratentorial supracerebellar approaches to the pineal gland. Journal of neurosurgery, 2016:1-11.
《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》2007
《Rhoton Collection-Navigating the Ventricles》2012
来源：neuroDADA的神外笔记、医学解剖