林利成记录：我的中医人生（3月份）

我的中医人生（27）作者:林利城   2017年3月1日今治一病人，女，54岁，风寒感冒5天，自服感冒药已愈，但出现腰痛，胀痛，夜间难以入睡，舌暗淡，苔白稍腻，脉沉弱。记得张仲景有一方名为“肾着汤”，是治疗太阴病寒湿腰痛的，故拟方:茯苓30g  干姜15g   甘草10g    炒白术15g《金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”本方是理中汤证的兼夹证，缘于脾阳不足，寒湿之邪随三阴经脉留着腰部，阳气痹着不行，故名肾着。我的中医人生（28）作者:林利城   2017年3月2日上大学的时候，学到白虎汤，老师说方中的粳米难找，但是可以用山药代替，而且效果更好，说这是张锡纯想到的。当时就想，张锡纯真厉害，能够对经典方进行修改，而且效果尤佳。今看到张锡纯对桂枝汤的服用方法也进行了修改，我们知道桂枝汤的服法有一个“啜粥”，张锡纯说：“加黄芪升补大气，以代粥补益之力，防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效。而又恐黄芪温补之性，服后易致生热，故又加知母，以预为之防也。”从这段文字来看，张锡纯对对桂枝汤“啜粥”的作用是理解的，也对很多中药的功效了解得很透彻，所以知道什么药物能够代替“啜粥”。我们说学中医要继承和发扬，但实际上能够继承就已经很不错了。张锡纯对中医的理解是那么的透彻，运用是那么的自如，实在让人敬佩，中医的思想核心就是阴平阳秘，治病一定要探知疾病最深层次的机理，抓住疾病的根本来治，才能达到效如桴鼓的境界，这是我辈孜孜追求的目标。我的中医人生（29）作者:林利城   2017年3月3日今日诊一病人，女，60岁，感冒3日，自服感冒药后，仍恶风，无汗，身困重，咳嗽，少痰，头晕，口渴咽干，纳差，小便多，大便正常。舌质淡，苔白腻，脉沉细。考虑为太阳少阳合并，拟柴胡桂枝汤+厚朴、杏子，拟方如下：柴胡12g     半夏10g     黄芩9g       桂枝10g白芍10g     厚朴10g     杏仁10g     生姜10g大枣10g     炙甘草6g执三剂，水煎服患者外感而自服感冒药，仍有恶风，无汗，身困重，《伤寒论》45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”太阳病发汗后，不可与麻黄汤，当用桂枝汤，这是定法，故本病虽无汗，但服用感冒药当等同于服用解表药，所以仍然使用桂枝汤，患者伴有咳嗽，故用桂枝加厚朴杏子汤，患者头晕、口苦咽干，默默不欲饮食，考虑为少阳病小柴胡汤证，两者相和，故拟此方。《伤寒论》146条原文：伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。18．喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。我的中医人生（30）作者:林利城     2017年3月4日患者，女，47岁，反复四肢乏力麻木6年，左下肢再发加重1天，症见:双下肢乏力、麻木，左下肢麻木、乏力较重，右眼视物模糊，，躯干从胸4以下麻木，头晕，口干，右侧胸腹部疼痛，时有汗出，纳少，寐差，小便多，大便2-3日一行，偏硬，舌质淡，苔白，微黄，脉沉细。患者左下肢麻木、乏力，结合舌脉，考虑为气血不足之象，患者时有自汗出，故选用黄芪桂枝五物汤，患者头晕，口干，纳少，右侧胸腹部疼痛，考虑为小柴胡汤证，故两证相合，予黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤。《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。我的中医人生（31）作者:林利城   2017年3月5日今天学习《伤寒论》，看到第28条刚开始觉得不可理解，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”患者头项强痛、翕翕发热、无汗，是表证未解，我们知道，桂枝汤的解表主药就是桂枝汤，这个条文应该是去芍药吧。然后我就查资料，《医宗金鉴》也认为这个条文是“桂枝去桂当是去芍药之误”，因为表证仍在，去桂则无力解表。但是冯世伦认为本条文无误，头项强痛、翕翕发热，虽有似桂枝汤证，但桂枝汤证有自汗，今无汗，其非桂枝汤证可知，心下满微痛，虽有似里实证，但里实者小便当利，今见小便不利，这说明不是里实，而是里津虚造成心下满微结。其实本病的主要矛盾为小便不利，水伴冲气逆于上，故心下满微痛；里气阻塞，表失通透，故形似桂枝汤证而无自汗，必须以苓术生津液利其小便，同时再以生姜以解外，这样在解表的同时利饮，使外邪内饮证得以解除。如果一味地解表，只会造成津液伤耗。故不用桂枝，只能用生姜微发汗解表。我的中医人生（32）作者:林利城    2017年3月6日《伤寒论》第67条:伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术 甘草(炙)各二两上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。太阳病伤寒证，应当使用汗法，如果错用吐、下的方法，当然表证不解，而且会产生变证，为什么会出现“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”，我们从方药倒推，苓术是健脾利水的，说明它体内有水，脉沉紧，就是有内寒、内饮了。那么估计本病的舌象应该是舌淡胖，苔白腻，或者水滑。我们知道太阳病误治后，表证未解者，常常出现气逆的表现，比如桂枝去芍药汤证的脉促胸满，比如说桂枝加桂汤的气从少腹上冲心的奔豚。如果病人无内饮，那当然是选用这两个方，如果病人内有饮邪，饮邪随逆气上冲，就会“心下逆满、气上冲胸、起则头眩”，那么我们就需要桂枝降逆平冲，辛温解表，用苓术来利水化饮。我的中医人生（33）作者:林利城   2017年3月7日伤寒论》82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身 动，振振欲擗(一作僻)地者，真武汤主之。316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两(切) 附子一枚(炮，去皮，破八片)上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。本条所述，为表不解，心下有水气，误用汗法，而陷入少阴太阴合病。太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，汗出伤津液虚其表，使阳证变为阴证，并激动里饮，饮郁于表，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩；动及经脉则身动、振振欲擗地，此少阴太阴合病证，宜真武汤主之。本病因津虚甚，故不能用桂枝发汗，而只能用生姜发汗，又因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。我的中医人生（34）作者:林利城    2017年3月8日桂枝汤类方方证特点理法桂枝汤证啬啬恶寒淅淅恶风翕翕发热汗自出头项强痛鼻鸣干呕脉浮弱风寒束表、营弱卫强解肌祛风、调和营卫桂枝加葛根汤证桂枝汤证项背拘急俯仰不自如风寒表虚、经腧不利解肌祛风、生津舒经桂枝加厚朴杏子汤证素有气喘的病人患桂枝汤证引起气喘复发风寒表虚、肺寒气逆解肌祛风、降气定喘桂枝加附子汤证发热、恶风汗漏不止小便难四肢微急难以屈伸表虚未解、卫表不固解肌祛风、扶阳固表桂枝去芍药汤证发热、恶风寒汗出、胸满脉促表虚不解、胸阳不振解肌祛风、温通胸阳桂枝去芍药加附子汤证桂枝去芍药汤证畏寒脉微表虚未解、心肾阳虚解肌祛风、温经复阳桂枝二麻黄一汤证发热恶寒形似疟一日再发表有微邪、怫郁不解微发其汗、解除微邪桂枝二越婢一汤证发热恶寒热多寒少心烦、口渴汗出不彻风寒表虚、内有郁热微发其汗、兼清内热桂枝去桂加茯苓白术汤证头项强痛翕翕发热无汗心下满微痛小便不利表证未解、脾虚水停调和营卫、健脾利水桂枝麻黄各半汤发热恶寒热多寒少如疟状一日二三度发面赤、身痒表证久延、阳气怫郁辛温轻剂、小发其汗我的中医人生（35）作者:林利城   2017年3月9日黄煌说桂枝体质符合“文弱书生”的表现:外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，少油光，肌表湿润；腹壁薄而无力，腹部多扁平，腹肌比较紧张；目有神彩；唇淡红或暗，舌体柔软淡红或暗淡、舌面润，苔薄白；脉象常浮大、轻按即得，按之软弱，脉多缓或迟。好发症状：易出冷汗，汗后疲乏无力；为心腹部悸动感，易头昏晕厥；易腹痛；易失眠多梦；易胸闷气促，易身体疼痛，对寒冷、疼痛敏感。临床上碰到桂枝体质的人，就要先考虑使用桂枝汤类方的可能。我的中医人生（36）作者:2017年3月10日《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。黄煌指出:小建中汤对痉挛性腹痛的疗效是确切的。临床指征是腹痛呈阵发性，腹肌紧张或腹虽胀满，腹皮按之硬但中空，舌质多嫩红偏暗，舌苔薄白或少苔。本方含有芍药甘草汤，用于各种痉挛性疼痛，效果很好，芍药的用量一般为10g～20g，若疼痛较剧时，可以用至30g～60g。我的中医人生（37）作者:林利城  2017年3月11日《伤寒论》第6条:太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。这一条，如果讲的是太阳病，“不恶寒”应该是“微恶寒”，因为太阳病必定有发热恶寒，那么它就不是我们现在所说的温病了，如果是温病，就可能是说它像太阳病。我个人觉得是后者，就是温病，因为条文后面的症状，比较像温病的表现。感受温热病邪，温邪伤津，故口渴，若发汗，则温药助邪火炎上，热伤津气，故身重，热扰神明，故多眠睡、鼻息必鼾、语言不利。我的中医人生（38）作者:林利城   2017年3月12日《伤寒论》第八条，太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。太阳病，头痛自愈者，是正气驱邪外出而愈。若欲内传，则可能传入阳明，当扶助阳明经气以固守，防止内传。那么，它会不会传入其它经呢，也会，比如少阳病就是“伤寒五六日中风”，太阳病五六日传入少阳，有的医家认为七日以上一般传入阳明，我觉得传入什么经不能从时间来算，那么这条文的理解，可以理解为:阳明胃经，胃是后天之本，补脾胃能够扶正气，能助疾病向愈，而不至于内传。我的中医人生（39）作者:林利城   2017年3月13日今天接到之前一个患者家属的电话，说她的侄子的小孩在市妇幼保健院住院，黄疸，胆红素五百多，医生建议要血浆置换，问我需不需要置换，有没有风险。我是一个神经内科的医师，她却拿儿科的问题来问我。想必是这个突如其来的疾病让她们已经六神无主了，她们又怕保健院的医生没有尽心尽力，所以想找一个较熟悉的医生问问，而曾经与我建立起了病患友谊，我也是一个市级医院的医生，就想到打电话咨询我了。孩子降世，本是一件大喜事，可是随着而来的病魔，给小孩和家庭带来了苦难，换血，对于他们来说，是一个足以让她们惊慌不已的词。那么高的胆红素，恐怕有胆红素脑病，不及时换血的话，问题会越来越严重，我建议她们相信保健院的医生，及时换血，风险肯定是有的，但是没有更好的选择了。我的中医人生（40）作者:林利城   2017年3月14日今天学习《伤寒论》第65条，发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方。本方和苓桂术甘汤相似，但是在主治上很不相同，方中没有白术，那可考虑本病胃中无停饮或少停饮，所以不治心下痞硬和眩冒，改加大枣，则擅治腹挛急，增加茯苓用量，则擅治悸烦，增量桂枝，则加重治冲气，所以本方的适应症是小腹挛急、悸动而气上冲教甚者。我的中医人生（41）作者:林利城  2017年3月15日今天学习《伤寒论》五苓散方:71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。72．发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。74．中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。本方集猪苓、茯苓、泽泻、白术诸利尿药，重在逐内饮，泽泻用量独重，取其甘寒为方中的主药，以解其烦渴。复用桂枝不但解外，而且能降气冲，使水不上犯而下行，五味配伍，解外利水，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。我的中医人生（42）作者:林利城  2017年3月16日今天学习《伤寒论》方小青龙汤方:40．伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。41．伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。本方为桂枝汤去生姜、大枣加干姜，再加麻黄、半夏、细辛、五味子而成，麻黄、桂枝、芍药、甘草发汗以解太阳之表。半夏、干姜、细辛、五味子逐内之寒饮，合之解表化饮以平咳喘，故本方为治疗外邪里饮而致咳喘的方剂。我的中医人生（43）作者:林利城  2017年3月17日今天继续学习小青龙汤，小青龙汤证应是麻黄汤证与水饮证的结合体。其方证如下：1.咳喘，痰液呈水样或黏液性，量较多，或鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕；2.恶寒，特别是背部有显著的冷感，发热或不发热，平时无汗，咳喘时可有汗出；3.苔白滑。咳喘是本方主治，但多是咳与喘并见，先咳后喘。有时咳喘剧烈，导致咳逆倚息不得卧。痰与鼻涕的性状在本方证的诊断中十分重要。其痰液、鼻涕等分泌物必须是量多清稀，呈黏液性的，或如水样。同时，舌苔白滑，黏液满布。为便于记忆，戏称为“青龙水”。因神话中的青龙善倒海翻江，兴风作浪。如果痰液黄黏难咯、舌苔干腻的咳喘，便不是小青龙汤证了。恶寒也是必见的症状，特别是背部怕冷，但发热、无汗却不定。有发热者，也有不发热者，甚有低体温者，特别是老年体弱者，体温均较常温为低。无汗常见，在寒冷的冬季，出汗更少。但在“咳逆倚息不得卧”的情况下，有的患者可以见汗出，但不可能大汗淋漓。而且，虽然咳喘不休，但神志尚清，无麻黄附子细辛汤证的精神萎靡等证。我的中医人生（44）作者:林利城  2017年3月18日今天学习麻杏石甘汤:63．发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。162．下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。麻杏石甘汤证如下：1.发热，汗出时多时少，体温或升或降，口渴；2.咳喘，甚而气急鼻扇，胸闷；3.脉滑数，苔薄腻较干。本方证与麻黄汤证的鉴别点在于：两方证皆有喘，然麻黄汤证为“无汗而喘”，即患者面色时而发赤，时而苍白，肌肤粟起，抚之干燥，绝无汗意，同时咳喘不休。而本方证为“汗出而喘”，虽无大汗，但抚之皮肤湿润，故扪之不灼手，患者面色红润。此外，麻黄汤证口不渴苔润，麻杏石甘汤证口渴能饮水，苔干。本方证尚需与小青龙汤证鉴别。除参考以上与麻黄汤证的鉴别要点以外，还可以从痰液性状上来区别：小青龙汤证为水样痰，量较多，麻杏石甘汤证为黏稠痰，色黄白。我的中医人生（45）作者:林利城   2017年3月19日今天学习越婢加术汤:《金匮要略》:“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。越婢加术汤证如下：1.发热、恶风、汗出或多或少、口渴；2.浮肿，肌肉酸重，或关节肿痛，小便不利。越婢加术汤证为一种风湿相兼的病证。病证主要集中在肌表，故有发热、恶风、关节痛、肌肉酸重等。这里面可以看出麻黄证的存在，汗出而渴且发热的石膏证也比较清楚。小便不利、浮肿为体内的水湿贮留，当属于麻黄白术证。白术是菊科多年生草本植物白术的根茎，《神农本草经》说它“主风寒湿痹死肌，……止汗除热”，《别录》说它“消痰水，除皮间风水结肿”，《珍珠囊》说能“消足胫湿肿”，与麻黄配合，能治疗关节肿痛、肌肉无力、浮肿等症。张仲景有麻黄加术汤，便是一张治疗关节肿痛的好方，多用于麻黄汤证见关节肿痛、肌肉酸重、浮肿者。我的中医人生（46）作者:林利城   2017年3月20日柴胡体质柴胡体质是柴胡证及柴胡类方证出现频度比较高的体质类型。由于柴胡类方证比较复杂，患者的主诉繁多，体质类型的辨别能够执简驭繁，较快地抓住疾病的本质。外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽；神情抑郁或紧张；皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧；上腹部或两肋下按之有抵抗感或压痛或肌紧张；舌质坚老、暗而紫点、舌体不淡胖；脉象多弦细。好发症状：主诉以自觉症状为多。对气温变化的反应敏感，或寒热交替感，情绪波动较大，食欲性欲易受情绪的影响；胸胁部时有气塞满闷感、或有触痛，肩颈部常有酸重感、拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血暗或有血块。易腹痛腹泻，易全身疼痛。我的中医人生(47)作者:林利城   2017年3月21日今天学习小柴胡汤证:96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤证表现如下：1.胸胁苦满或上腹部痞痛，或胆囊部明显压痛；2.往来寒热，发热或低热持续；3.心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食；4.脉弦。其中，往来寒热是有明显的体温升高或呈弛张热状，或低热持续，患者并有寒热往来感觉。胸胁苦满的同时腹痛腹胀、心烦喜呕等胃肠症状的出现可以认为是小柴胡汤证的特征之一。这也是本方用黄芩、半夏、生姜的根据。心烦喜呕与默默不欲饮食的烦、喜、默默等词，反映了患者主观感觉在主诉中所占的比重是比较大的，同时反映患者的情绪不好。口苦是指自我感觉口内有苦味，特别是在睡眠觉醒后及进食时，往往因为口苦，食欲及情绪受到影响。中医认为口苦是内热的征象。同样，苔黄也表示里有热。脉弦，是指脉象长而直，如按琴弦。这种脉象多出现于柴胡汤证中。我的中医人生(48)作者:林利城   2017年3月22日今日学习柴胡桂枝汤证:146．伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡桂枝汤方。柴胡桂枝汤证实际是小柴胡汤证与桂枝汤证的结合体，但程度比较轻。本方证如下：1.发热恶风、往来寒热、有汗、关节酸痛；2.胸胁苦满、或腹痛、食欲不振、心烦喜呕；3.舌质暗红或暗淡、苔薄白或薄黄腻。本方证理解为“桂枝体质”见胸胁苦满、寒热往来、呕吐口苦者，或“柴胡体质”见自汗、鼻塞、腹痛、关节酸痛、肌肉痉挛者；或小柴胡汤证与桂枝汤证互见者。特别是对一些慢性疾患，体质的辨别是颇为重要的。此外，舌质多偏暗，若舌质光红无苔，或舌质淡胖、苔白腻者，即应考虑其他方证了。我的中医人生(49)作者:林利城   2017年3月23日今日学习大柴胡汤证:《伤寒论》:“柴胡证仍在者，先予小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。”“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，予大柴胡汤”。《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”从经典原文可见，大柴胡汤证的发热、呕吐、胸胁苦满等主证，较小柴胡汤证更为严重，并有“热结在里”证与“郁郁微烦”的症候。热结在里，指里实热证，即是既有便秘、腹胀、腹痛或热结旁流、利下臭秽稀水等的里实证，又有身热、口干、舌面干燥、烦躁、舌红苔黄的热证。郁郁微烦，是精神心理症状，如抑郁、焦虑、易怒、烦躁乃至狂躁、精神错乱等。根据经典使用指征及后世的应用经验，大柴胡汤证可规定如下：1.按之心下满痛，或心下急，或心下痞硬；2.呕不止，或呕吐而下利，或便秘，或腹胀、嗳气；3.或发热汗出不解，或黄疸、或头痛；4.郁郁微烦。心下，是大柴胡汤证的主治部位，心下急，指剑突下三角部位拘紧感或窒闷感；心下痞硬，指按压见腹肌紧张；心下按之满痛，是大柴胡汤证的重要客观指征。医生在按压上腹部以及右肋下时，常常有比较明显的抵抗感和压痛。胆胰疾病多见此腹证。严重者，可见腹痛拒按；病情轻者，则可出现嗳气、腹胀等。呕吐，是本方证的又一重要指证。这是胆道胰腺疾病的主要症状。大柴胡汤证的或然证较多，大多表现为发热、便秘或腹泻，或呕吐，或黄疸，或头痛等。这可能与所病变的系统不同有关。如呼吸道感染、胆道感染可见发热，消化不良可见便秘或腹泻，胰胆疾病可见呕吐、黄疸，高血压等可见头痛等。我的中医人生(50)作者:林利城   2017年3月24日今日学习柴胡桂枝干姜汤:147条:伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”柴胡桂枝干姜汤也是柴胡类方中的调和剂，适用于寒热虚实燥湿相互交错混杂的状态。从方剂配伍可以看出这一特点。全方有三个组合，第一，由柴胡、甘草、黄芩主治往来寒热、胸胁苦满，是清热，是解郁；第二，由桂枝、甘草、干姜主治心动悸而下利，是温中，是通阳；第三，用牡蛎、瓜蒌根治惊悸、口渴而胸胁痞硬，是润燥，是散结。柴胡桂枝干姜汤证如下：1.往来寒热；2.胸胁满微结，或胸闷咳嗽，或胸骨痛；3.大便不成形或腹泻，食欲不振；4.口干、心烦、易惊，胸腹动悸；5.舌苔白厚或干腻。我的中医人生(51)作者:林利城   2017年3月25日今日学习大黄证:大黄证大黄证属于里实证与里热证。里实是指以便秘、腹痛、腹胀、拒按抵抗感为临床表现的腹内充实的状态。里热是指以身热、烦躁、舌红口干燥为表现的代谢亢进性状态。同样，“大黄体质”的面红、唇暗红、舌红苔黄、痰液黏稠、便秘倾向等均为热证的表现。里实与里热是中医对人体病态所作概括的重要概念，与前述的桂枝类方、麻黄类方所治疗的表虚与表实的病态恰好是相对的，请注意鉴别。1.腹满，腹痛，拒按或腹壁有抵抗感，便秘；2.精神不安，烦躁，易兴奋，身热有汗；3.舌质红而坚老，苔焦黄、干燥。（大黄舌）一般来说，在急性疾患的场合，只要见到大黄证，便可以考虑使用大黄类方剂。大黄证中的最具特征的是舌象。舌质红而坚老，是与舌质淡红或淡白而胖大嫩润相比较而言；苔焦黄是指苔黄中带黑，如烧焦状，多伴有舌面干燥无津。黄煌将这种舌象称之为“大黄舌”。我的中医人生(52)作者:林利城   2017年3月26日今日学习大黄体质:“大黄体质”是大黄证及其大黄类方证出现频度比较高的体质类型。慢中的大黄证往往不像急那样明显，故使用大黄的主要依据是看有无“大黄体质”的存在。外观特征：体格健壮或胖壮，肌肉丰满，面色红有油光；腹部充实饱满，按之硬或胀痛；唇厚暗红，舌质暗红坚老，舌苔黄厚而干糙，甚或焦黄。好发症状：平素畏热喜凉，食欲旺盛，易烦躁易怒，易发胘晕，易头痛，易腹痛便秘，为胸闷，易口干苦，痰液唾液黏稠；易出血，易皮肤感染；血脂、血压偏高。女性多见月经不调或闭经，或经来不畅、漏下不止。“大黄体质”的形成，除遗传因素外，主要在于长期饮食结构失当、多食过食肉食、脂肪及甜物，并缺少运动。近几十年来，随着饮食结构的改变，我国病人群体中的“大黄体质”有增多的倾向。我的中医人生(53)作者:林利城   2017年3月27日今日学习大承气汤证：208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。大承气汤证如下：1.剧烈腹痛、腹胀、坚满拒按、便秘或黏液脓血便；2.潮热或发热、身热汗出；3.烦躁、谵语、神志失常；4.脉实有力，苔干焦黄起红刺。与大黄证比较，本方证的腹胀腹痛更为严重。患者常常放恶臭屁，其腹部按之硬满，或如按压橡胶枕头。按压时患者常诉说胀痛不适。此外，患者的潮热、多汗、烦躁、谵语、神志失常等也提示病情严重。我的中医人生(54)作者:林利城   2017年3月28日今日学习桃核承气汤：106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃核承气汤方：桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒硝二两桃核承气汤证如下：1.少腹部拘急疼痛，按之更甚；2.出血紫黑，易凝固结块；3.精神不安，如狂；4.舌质暗红或紫，舌面干燥，唇暗红，面红。桃核承气汤证多见于精神病、妇科产科病、心血管疾患、急性感染性疾患、急腹症、泌尿系疾患、骨伤科疾患等。我的中医人生(55)作者:林利城   2017年3月29日今日学习大黄庶虫丸：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄庶虫丸主之。”本方所治的瘀血症是一种“干血”，又称为“久瘀败血”。即病程较长，患者的形体也日见消瘦，面色更加暗晦，两目呈青暗色，皮肤干燥，甚至状若蛇皮鱼鳞，舌质紫暗。因有瘀血在里，故小腹部疼痛有硬块，或经常腹满腹胀。大黄庶虫丸证与桃核承气汤证的瘀血证是不同的。区别在于：桃核承气汤证是新瘀血，患者的体力充实，病程也比较短，瘀热内结，故见腹痛便秘、发狂、发热、舌红等证。用药剂型上，桃核承气汤为汤剂，泻下作用比较强烈；而大黄庶虫丸为丸剂，大黄的用量比较小，且已经蒸制，其泻下作用已趋缓和。故患者服用此丸后，剧烈泻下者是比较少见的。这里用大黄，主要取其活血化瘀的作用。大黄庶虫丸证如下：1.少腹部疼痛或有硬块、腹满感、腹胀感；2.形体消瘦、面色暗晦、肌肤干燥如鳞甲、两目暗黑；3.舌质暗紫、或舌见瘀斑，脉细涩。