膈证治按

《灵枢·上膈》：“黄帝曰∶气为上膈者，食饮入而还出，余已知之矣。虫为下膈，下膈者，食睟时乃出，余未得其意，愿卒闻之。岐伯曰∶喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中，流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约。其痈在管内者，即而痛深；其痈在外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。黄帝曰∶刺之奈何？岐伯曰∶微按其痈，视气所行，先浅刺其旁，稍内益深，还而刺之，毋过三行。察其沉浮，以为深浅，已刺必熨，令热入中，日使热内，邪气益衰，大痈乃溃。伍以参禁，以除其内，恬憺无为，乃能行气，后以咸苦化，谷乃下矣。”

张介宾注曰：此言膈证有上下之分，而复有因气因虫之异也。因于气则病在上，故食饮一入，实时还出；因于虫则病在下，故食入睟时而复出。睟时，周时也。凡伤胃气，则阳虚而寒汁流于肠中，虫寒不行，则聚于下管而肠胃充满也。卫气，脾气也。脾气不能营运，故邪得聚而居之。管，脘同。郭，廓同。虫寒闻食，则喜而上求之，上则邪气居之而乘虚留聚，以致痈于下脘，要约不行，故食入睟时复出也。痈，壅同。如《论疾诊尺篇》曰目窠微痈者，义亦犹此。管之内外，即言下脘也。邪伏于中，故热见于皮肉之上。察其气所必由以刺之也。先浅刺其旁气所及之处，稍纳其针而渐深之，以泄其流行之邪，然后还刺其所病之正穴，以拔其积聚之本；但宜至再至三而止，不可过也。邪沉者深刺之，邪浮者浅刺之，刺后必熨以火而日使之热，则气温于内而邪自溃散也。溃音会。三相参为参，五相伍为伍。凡食息起居，必参伍宜否，守其禁以除内之再伤。又必恬憺无为，以养其气，则正气乃行，而邪气庶乎可散。盖膈证最为难愈，故当切戒如此。恬音甜。憺音淡。咸从水化，可以润下软坚，苦从火化，可以温胃，故皆能下谷也。（张介宾“苦味详按”：五味之属，如《阴阳应象大论》曰火生苦，《金匮真言论》曰其味苦，其类火，是分五行之味，苦从火化也。故在本篇如太阳太阴阳明等政，云以苦燥之温之及以苦发之者，皆用苦之阳也。又《阴阳应象大论》及《至真要大论》，皆云酸苦涌泄为阴，是言气味之效，苦从阴用也。故本节云以苦泄之，《至真要大论》云湿司于地、热反胜之、治以苦冷、湿化于天、热反胜之、治以苦寒者，皆用苦之阴也。再如《宣明五气篇》及《五味篇》，俱云苦走骨。夫北方生寒，在体为骨，是骨本属阴，而苦则走之，岂非阴乎？可见苦味一也，而有从阴从阳、苦热苦寒之不同，何可不辨？今有谓苦属火而讳其寒者，有但知苦寒而忘其热者，皆不明气味变通之理耳。举此一端，则五味之性可类见矣。又如《藏气法时论》云粳米牛肉枣葵皆甘、麦羊肉杏薤皆苦之类，是于饮食常味之中，又各有辨。味变之理如此，不得其精，不足以言气味也。）

张介宾“膈证治按”∶上膈下膈，即膈食证也。此在本经，自有正条，奈何后世俱以脉之关格，认为膈证，既不知有上下之辨，亦不知有虫气之分，其谬甚矣。上文云气为上膈者，食饮入而还出。夫气有虚实，实而气壅，则食无所容，虚而气寒，则食不得化，皆令食入即出也。至若虫为下膈者，虫上食则下脘虚，其寒汁流于肠中，而后致痈滞不行，则亦因阳气之虚于下，故食入周时复出也。然余尝治一中年之妇患此证者，因怒因劳，皆能举发，发时必在黄昏，既痛且吐，先吐清涎，乃及午食，午食尽，乃及早食，循次而尽，方得稍息，日日如是，百药不效。乃相延视，则脉弦而大。余曰∶此下膈证也。夫弦为中虚，大为阴不足。盖其命门气衰，则食至下焦，不能传化，故直至日夕阳衰之时，则逆而还出耳。乃用八味参杞之属，大补阴中之阳，随手而应。自后随触随发，用辄随效，乃嘱其加意慎重，调至年余始愈。可见下膈一证，有食入周日复出而不止时者，有不因虫痈而下焦不通者矣。此篇特言虫痈者，盖亦下膈之一证耳，学人当因是而推展之。

来源：《类经·上膈下膈虫痈之刺》