全解读 | Miles手术输尿管损伤
导读
腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）手术作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术，普遍应用于临床。然而该手术切除范围广，手术侵袭性大，因手术失误而引起的副损伤和并发症既多且重，其中输尿管更是游离乙状结肠时最易被损伤的器官。
输尿管损伤主要是因术者经验不足，对输尿管的解剖关系不熟悉，操作粗暴，或与肿瘤浸润等有关。下列情况易于损伤输尿管：
当游离乙状结肠，剪开乙状结肠两侧腹膜时，可以误伤输尿管。
大块钳夹、切断肠系膜下动脉，或在它左侧结扎肠系膜静脉时，可能将输尿管一并钳夹、切断、结扎。
在膀胱直肠凹或子官直肠凹进行分离时，近骶骨岬部输尿管与输精管便在此处交叉，如操作不谨慎就可能损伤输尿管和输精管。
切断直肠侧韧带时，可误将输尿管一并钳夹、切断。
因直肠肿瘤较大，周围浸润严重或盆腔有广泛粘连，致使解剖关系不清而引起误伤。
过分显露输尿管，若超过10厘米就有可能伤及其营养血管，致术后发生坏死、穿孔。
结扎髂内动脉时，可损伤跨越该动脉前方至盆壁的输尿管。
缝合盆底腹膜时，不慎将输尿管缝扎在内。
经腹游离直肠若未达肛提肌平面，则会阴部术者可误将膀胱和输尿管拉向会阴部手术野而误伤之。
术中遭遇大出血时，慌忙钳夹结扎止血，亦可误伤输尿管。
因为左侧输尿管贴近乙状结肠系膜，故输尿管损伤以左侧多见。输尿管损伤的形式有部分或完全切断、一段被切除、血管钳压挫、部分或完全结扎、结扎缝合邻近组织时引起输尿管扭曲、游离过长发生坏死、尿瘘等，其中以结扎和完全离断为最常见。由于术者多只注意避免误伤盆段输尿管，而不注意避免腰段输尿管的损伤，故腰段输尿管损伤较为多见。
输尿管损伤后可因损伤的类型、损伤发生在何侧、有无尿液外渗或尿路梗阻，以及是否合并感染等而出现不同的临床症状。
输尿管被结扎者，结扎的近侧输尿管将因尿液充盈而有扩张。单侧输尿管被结扎后，患者可不出现症状，尿量和尿常规可以无变化，但也可以出现伤侧腰部酸痛。双侧输尿管均被结扎后会立刻表现为无尿，并很快出现尿毒症的症状和尿素氮升高等现象。不论单侧或双侧输尿管被结扎，因尿路梗阻并发尿路感染，可出现腹胀、腹痛、腰胁部疼痛、高热，甚至发展为败血症。
输尿管部分或完全离断时，术中即可见淡红色液体流聚在盆腔底部，或见尿液源源不断自输尿管裂口流出。术中若未被发现，则术后必然会发生尿瘘。被切断所引起的尿瘘，可在术后数小时即产生明显症状，而被血管钳压挫伤或营养血管损伤所致的坏死，其尿瘘症状常在术后5天~6天出现，也有延至术后2周~3周才出现尿瘘者。输尿管损伤后的尿瘘，按其尿液外渗的部位而有不同症状，其中以输尿管会阴瘘或会阴部创口渗尿，为输尿管直接损伤后最常见的现象；但由于这种尿瘘外渗的尿液引流通畅，所以早期除见创口渗尿外，可以不出现其他症状；如果引流不畅或继发感染，则可形成盆腔部包囊性积液，出现发热、腹痛、局部压痛等症状；腰段输尿管损伤常引起输尿管切口瘘，术后早期即见腹部切口尿液外渗，且常合并切口感染。外渗尿液若在腹膜后集聚而得不到引流，患者将出现腹膜后蜂窝织炎或严重的化脓性感染症状。渗入腹腔的尿液，常使患者在术后数小时即产生明显的腹膜炎和全身中毒症状。
首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，特别在下述几个易被损伤的部位（图1）。
图1 输尿管与毗邻器官的关系
术中，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部腹膜的切开则在输尿管的内侧。为了减少对输尿管营养血管的损伤，输尿管只须显露而不应游离；必须游离时亦不宜超过10厘米，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损。
在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧骼总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。
处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。
术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管。
若遇肿瘤较大、较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位、畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆引插管，以利于术中辨认输尿管。
手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。
输尿管损伤的处理应根据损伤的性质、部位、程度、发现时间、单侧或双侧损伤以及病人的一般情况而定。及时发现的输尿管损伤立即予以修复，不仅手术简单，其效果也多属良好；若术后24小时或更长时间才发现损伤，则因感染所致的炎症水肿，常使修复失败。
输尿管被结扎。如发现及时，则拆除结扎线后损伤多可完全恢复，特别是单侧的预后更好。若发现较迟，被结扎部位组织损伤较重，结扎上端输尿管充血、水肿、扩张很显著时，则拆除结扎线后可插人输尿管导管作支架，引流7天~10天。双侧输尿管被结扎而又延迟诊断的病例，一经明确诊断，应立即手术，先行单侧肾盂造口，因这类患者大多情况很差，除手术前后常需施行透析疗法外，还须其他相应的积极治疗，待全身情况稳定后再作进一步手术处理。
输尿管被血管钳压挫伤。如经检查钳夹部位的输尿管生机未受影响，无尿液外渗者，可不必予以特殊处理。若其生机已失或有疑问，或有尿液外渗者，则应切除受伤部位，再作对端吻合，并在损伤之远侧端或近侧端插入输尿管导管以作支架，同时置腹膜外引流。
输尿管因营养血管受损所致的延迟性尿外渗。可作患侧肾盂造口以引流尿液，一般情况好转后再考虑作进一步手术。若对侧输尿管损伤情况较轻，也可试予修复；若炎症明显，全身情况又差者，可考虑行双侧肾盂造口，待炎症控制后再作处理。
输尿管的切开伤。可用4-5-0肠线或60尼龙线缝合被切开的裂口，若能满意对齐缝合，可不置放输尿管导管以作支架，否则应予置放。上述两种情况，均应在缝合口附近置放引流管，一周后拔除。
输尿管被切断。若切断的部位距膀胱5厘米~6厘米以上者，应作输尿管端端吻合术；若断端距离膀胱5厘米~6厘米以内者，可作输尿管膀胱植入术。输尿管导管支架引流可经吻合口下方输尿管或膀胱壁上的小切口引出腹壁切口外。若上述吻合有张力，或损伤部位虽超过膀胱以上5厘米，但对端吻合有困难时，可采用膀胱壁肌瓣缝成的管道与输尿管近侧断端吻合。若输尿管有一段被切除，既无法作端端吻合，也无法作植入膀胱术，可针对当时具体情况采用原位输尿管造瘘术，或将断端植入肠管，另加腹膜外引流；以后再行输尿管重建术，或肾切除术。
输尿管损伤进行修补术时，首先应注意吻合应无张力，否则应设法游离两断端，以减少张力。游离输尿管时其外膜不宜剥离过广，否则吻合口血供障碍。输尿管之对端吻合均应采取间断外翻缝合，且须安放留置导管作支架，支架导管之远端可经尿道引出。无论是输尿管的缝合或吻合，其附近一定要放置腹膜外引流。
输尿管损伤修复术后晚期，若发生膀胱输尿管返流、输尿管狭窄、肾盂积水、梗阻性肾功能损害、尿痿和泌尿系感染等并发症，均应根据具体情况，给予相应处理。
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责任编辑 | Zelin