高建忠.读方用方笔记（十四）临证谈理中丸

我们上一节讲到了胃癌术后42天的这个病人，通过我们辩证，属中虚不运，治以健运脾胃为法，处方：生白术15克，党参9克，干姜6克，鸡内金15克，炙甘草3克，七剂水煎服。

我们从上方一看，白术，党参，干姜，炙甘草，只是把人参换成了党参，一看就是理中丸，理中丸加了一味鸡内金消食健脾。方子很简单，没什么特殊的，

吃了药以后，感觉还可以，连服一月，吃饭越来越有胃口，体重慢慢的开始增加，精神活力在慢慢地好转。看起来辩证也很简单，用方也很简单，没有什么特别的。

但是，在开处方的时候，我们需要考虑这个剂量的问题，在这个病人的身上，生白术用的是15克，用的是生白术而不是用炒白术，这是考虑他的大便少，不想让他的大便不通。党参用的是9克，而不是党参15克，白术9克，这是为什么？

这个病人很虚，既然这么虚，为什么党参的用量不是最大，而白术的用量是最大的呢？而且这里的最大仅仅是15克，这个药量的相对剂量，在方子里面显得很重要。如果把两剂药合成一剂药，一天喝下去，那这张方剂就变成了白术30克，党参18克，干姜12克，鸡内金30克，炙甘草6克，看起来，这个方子的剂量也不算太大。但是即便是这样，白术的剂量还是大于党参的剂量。

从这个方剂来看，那就是白术为君药，如果颠倒过来，有可能不合适，为什么？因为纳呆，心下痞满，大便少。如果我们以党参为君，会不会加重这个病人胃纳的负担，让他的更不想吃饭呢？会不会一补就不大便了呢？所以，没有以党参为君，而是以白术为君。

不但是以白术为君，还配了鸡内金，两味药各用了15克，在整个方子里面占比是最大的，而党参，干姜，炙甘草三味药加起来才18克。表面上看起来是理中丸加减，但是，是以白术为君的，并且，白术和鸡内金的剂量大。

我们想一想李东垣的学说，李东垣学说里有一个“枳术丸”，用一个“枳术法”，白术配枳实，在这个方剂里面，不用枳实，而是把枳实换成了鸡内金，实际上这张处方用的是枳术丸和理中丸的加减。

如果我们把“枳术法”倒回来梳理，消补兼施的，那么我们退回来看这张方剂：生白术15克，党参9克，干姜6克，鸡内金15克，炙甘草3克，也是消补兼施的，严格来讲，这张方剂已经不是“理术法”，而是“枳术法”。

“理术法”使用的对象，更多的是用于“痢”用于腹泻，用于痰泻，而“枳术法”使用的对象，是“痞”，大便不畅，而这个病人是心下痞满，大便少，从这个角度来说，我们医生开方子首先想到的第一张方子应该是枳术丸（白术四两，枳实二两），而不是理中丸。从道理上上来讲应该是这样。

如果是腹胀，大便溏泻，想到的第一张方子应该是理中丸（白术，人参，干姜，炙甘草各等份），胃痞，大便少，想到的第一张方子就是枳术丸。这就是一个医生开处方的讲究，前面我们说过，理中丸有时候以干姜为君，有时候需要以人参为君，但是在这个病人的案例里面是以白术为君的。