五积散临证治验

五积散初见于《太平惠民和剂局方》，由白芷、川芎、甘草、茯苓、当归、肉桂、白芍、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、生姜、葱白组成，具有解表温里、散寒除湿、理气活血、化痰消积之功效。临证治疗寒、痰、气、血、食五积病邪引起的多种病证。笔者认为湿邪郁积，也应归之为五积散主治范畴。临证凡是由脏腑中寒，营气壅遏，胃气不化，湿伏于中所致多种病证，皆可异病同治。本方具有调中顺气，除风冷、化痰饮之功。剑河县民族中医院骨伤科杨通煊

方中麻黄开表逐邪于外，干姜温胃散寒于中，白芷散阳明之邪，川芎散厥阴之邪，当归养血和营，白芍敛营和血，茯苓健脾渗湿，半夏燥湿除痰，枳壳泻逆气以止吐，厚朴宽中以止泻，肉桂暖血温营，苍术健脾燥湿，桔梗开宣肺气、利咽膈，陈皮理气和胃，甘草调和诸药，生姜散寒邪，葱白通气，使表里双解，则脾胃和顺，气血畅通。本方充分体现了杂病调脾胃，内伤宗东垣之说。本方为解表温中除湿之剂，祛痰消痞调经之方也，一方统治多病，惟活法者变而通之。笔者对本方应用浅有心悟，兹将点滴经验和体会做如下介绍。

胃脘痛

某男，39岁，自述胃痛怕冷已5年余，常因受凉、酒食不节、吃生冷食物诱发。对症服用附子理中丸、温胃舒，并配合西药三联、四联疗法，诸症时轻时重，久治未愈。因患者工作环境较阴冷潮湿，所以胃痛常犯。近因劳累、饮食不节，胃痛复发。刻诊：胃脘痛，剑突下尤甚，脘痛胀满，恶心欲吐，呕吐痰涎，肠鸣欲泄，四肢怕冷，舌苔白腻，脉沉迟。胃镜示：胆汁反流性胃炎伴糜烂；胃角溃疡。.病理送检：轻度不典型增生伴肠化，溃疡形成。辨证为寒饮宿食停滞胃脘，治以调中顺气，散寒消滞，理血和胃。方用五积散加九香虫化裁：肉桂3克，炒白芍15克，姜半夏9克，陈皮3克，枳壳10克，苍术9克，干姜6克，厚朴10克，茯苓10克，当归9克，川芎9克，炙甘草6克，桔梗3克，白芷12克，麻黄4克，九香虫6克，生姜2片，葱段2根，剂后自觉胃内热气较盛，疼痛大减，恶心、呕吐稍平。药已中的，去桔梗，续服14剂，诸症平息。

按：本案患者生活起居失宜，久处阴冷潮湿之地，复加饮食失节、暴饮暴食以致胃纳过盛，积滞胃脘，腐化无能，宿食停滞，损伤脾胃；胃气壅滞，脾运失职，寒湿内生，痰饮聚滞，气机郁滞，胃失和降，引发胃痛。《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·举痛论》言：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，故小络急引，故痛。”采用五积散加九香虫，温散表里之寒邪，理脾和胃，温化痰湿，消食通积，脾升胃降，气机有序，故效显。

荨麻疹

某男，38岁，颜面、上肢荨麻疹反复发作2年余，每因受风冷、气候突变诱发。每次发病虽经西药脱敏、激素治疗症状消失。曾服消风散、脱敏煎，症状此起彼伏。本次因洗澡后，在回家路上冒雨行走，全身骤起风团疹块，尤以面部、上肢为甚。疹块苍白奇痒，大者如掌，小者如分币，伴喘息，胸闷，胃肠不舒，时有胃胀，纳差，舌胖有齿痕，苔白微腻，脉浮紧。辨证为风寒袭肺，脾失健运，寒湿阻滞肺脾，治以解表散寒，温中除湿，开发腠理，宣泄邪气。方用五积散化裁：麻黄15克，桂枝12克，白芷15克，炒白芍15克，干姜6克，炙甘草3克，当归10克，川芎10克，姜半夏9克，陈皮6克，茯苓15克，苍术10克，桔梗8克，厚朴12克，枳壳10克，6剂后症状已基本消失。因病人深受其苦，为防复发，又坚持服用10剂。

按：本案患者淋浴后遇风雨，邪客经络，气血痹阻，而致风疹缠绵，诊治颇为棘手。《内经》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气从其合也。”风邪善行数变，故症状此起彼伏。善治风者，先行血，血行风自灭。患者风疹反复发作，经久不愈，气血痹阻，邪客络脉，内不得疏泄，外不得透达，郁积皮肤腠理之间，邪正交手，血气不合而发病。方中麻黄伍白芷辛温透达肢体肌肤，辛温入肺，宣通肺气，散寒祛邪，白芷又善上达通窍，中达肢体通肌肤，二者妙配也。毛窍开而利于泄邪气。宣泄肺气，涤痰开闭，散寒燥湿，使经络腠理之闭阻得以疏通，迅速改善了患者的胸闷、气急症状。《儒门事亲》言：“诸风寒之邪，结搏于皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛麻痹不仁及四肢肿痒拘挛，可汗而出之。”麻黄、白芷二者相伍，疏通透达，使肌表经络之风寒湿随汗而解，随风而逝。五积散用治此案，方证对应，疗效显著。

面神经麻痹

某男，35岁，患者因大量饮酒后，睡卧在地下室地铺，第二天出现上吐下泻，同时见右侧口角流口水，口角向左侧歪斜，急诊于笔者处。刻诊：口角歪斜，右眼不能闭合，右侧面肌呆滞，麻木，吹气右侧漏气，伴头身痛，恶寒，无汗，时有胃胀，恶心，舌淡红，苔白腻，脉浮紧、滑。辨证为风寒入侵，气血痹阻，经筋失养，治以祛风散寒，调和营卫，养血健脾，化痰通络。方用五积散化裁：麻黄15克，肉桂5克，赤芍15克，炙甘草5克，干姜6克，苍术10克，陈皮6克，厚朴10克，当归15克，川芎15克，姜半夏9克，白芷15克，枳壳10克，茯苓15克，桔梗8克，7剂后右眼基本能闭合，口角已不流口水。续以治疗2周，逐渐好转痊愈。

按：本案患者酒后醉卧阴冷潮湿之地，感受风寒之邪，入侵一侧面部脉络闭阻，气血失畅，导致面瘫。《诸病源候论》言：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而且不能平视。”本方祛风散寒，调和营卫，养血活血，健脾利湿以调理经络之气，恢复面部气血畅运。本方妙用麻黄配肉桂，温通血脉，散血中之寒。有古籍载：“麻黄以轻扬之味，兼辛温之性，善达肌表，走经络，表散风邪，祛除寒毒。若寒邪深入筋骨之间，非麻黄、肉桂不能逐也。但用此法，自有微妙，则在佐使之间，或兼气药以助力，可得卫中之汗，或兼血药以助液，可得营中之汗，或兼温药以助阳，可逐阴凝之寒毒；或兼寒药以助阴，可解炎热之瘟邪。”《药性论》麻黄善治顽痹，以其能开腠理。麻黄破血滞，化痰凝，得肉桂温中散寒通积滞。全方共奏祛风散寒，健脾除湿，活血通络之功。