抗菌药物哪些推荐联用?哪些不推荐?这 4 张图表帮你理清!
抗生素是人类历史上最伟大的发明之一,挽救了无数人的生命。但随着细菌的耐药问题愈发严峻,后抗生素时代我们将可能再次面临感染性疾病的威胁。合理规范的使用抗生素是临床第一课,也是必须遵守的准则。今天笔者就抗生素的联合用药及各自特点做简要阐述。
抗菌药物联合治疗的适应证:
病因未明/免疫缺陷者的严重感染;
单一抗菌药物不能控制的严重感染,以及多重/泛耐药菌感染;
单一抗菌药物不能控制的混合感染;
较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同;
联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量。
通过体外或动物试验验证,我们将抗菌药物分为:
1. 繁殖期杀菌剂:青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类
2. 静止期杀菌剂:氨基糖苷类
3. 快速抑菌剂:四环素类、氯霉素类、大环内酯类
4. 慢效抑菌剂:磺胺类
不同的联合用药可获「无关」、「相加」、「协同」、「拮抗」四种结果,联合用药的目的在于获得「协同」效应,至少获得「相加」,而避免出现「拮抗」效应。
图 1 杀菌药、抑菌药的常见药物及传统理论相互作用(点击图片可查看大图)
第一、二类联合常可获得协同作用,原因在于第一类药物破坏了细菌的细胞壁,有利于第二类药物进入胞内作用于靶位。
第一类与第三类联合有发生拮抗的可能,因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态,可减弱前者的杀菌作用,因此传统观念认为两者不适宜联用。
但是越来越多的临床实践证明,β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素在治疗社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等方面具有一定的协同效应,其作用机制除扩大抗菌谱外还可能与抗炎效应、破坏细菌生物被膜,及参与免疫调节等因素相关。在选择低剂量、长期服用大环内酯类抗生素治疗慢阻肺、支气管扩张患者的同时,仍需严密观察不良反应。
1. 以不同人群 CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议为例(参考 2016 年版中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南)
2. 针对部分多重耐药菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案(参考 2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识)
(XDR-AB:泛耐药鲍曼不动杆菌感染;MDR-PA:多重耐药铜绿假单胞菌;PDR-PA 全耐药铜绿假单胞菌)
3. 不推荐的联用方案
写在最后
在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则,但联合运用在重症病人中亦十分常见,我们既要非常清楚它们各自的秉性,也要清楚优势组合拳套路,以期更安全、高效的处理临床问题。当然,在人与细菌博弈的问题上,我们可能还有很长的一段路要走。
图 1 来源:《颠覆教科书!抗菌治疗「先杀后抑」还是「先抑后杀」?》作者宸子