下尿路专栏 | BPH微创前列腺悬扩术——大家“畅谈”前列腺增生新进展系列之二

前言:

TURP作为BPH的标准治疗方式在全球已得到普及，该手术通过电切前列腺组织来改善症状，并通过电凝止血。虽然新的手术方式不断出现，目前认为TURP仍然是作为手术治疗BPH的“金标准”，它的并发症发生率低，一般作为与其他众多微创治疗疗效比较的参照标准。事实上TURP花了几十年才达到现在这种崇高地位，而新的手术方式及技术也不断涌现，现在的欧洲指南以及CUA指南，都不再将TURP作为金标准，而是作为里程碑式的事件。今天我们有幸邀请到武汉同济医院的陈忠教授，给大家介绍一种微创前列腺悬扩术PUL/PU Lift。

基本原理

总体上该技术目标是建立一条从膀胱颈经前列腺尿道部的连续通道。PUL的前提是周围的腺体组织可压缩，纤维肌前列腺囊坚硬。在不切除组织的情况下改变前列腺解剖结构。在尿道和前列腺囊之间应用植入物，通过压缩前列腺实质来机械地打开前列腺尿道，从而扩大尿道腔，缓解症状。

PUL使用的植入物是一种永久性植入物，由镍钛合金片、尿道端不锈钢部件，以及它们之间的可调长度的聚对苯二甲酸乙二酯（PET）连接线组成。

临床操作

该系统设计为：

（1）使用膀胱镜引导将植入物输送到所需的解剖位置；

（2）确保将囊状突出物递送和附着到囊状表面上；

（3）根据植入物在压缩时的厚度对植入物进行定制；

（4）使尿道末梢进入尿道上皮，从而最大程度地减少尿液中的异物暴露，并促进末梢快速上皮化。植入物的聚合物单丝组件允许将来进行必要的干预，包括TURP和激光治疗。

PUL器简要操作步骤：

（a）释放安全锁，

（b）展开针头，

（c）缩回针头，递送囊片和张紧单丝，

（d）连接尿道末端并修剪单丝。

一般而言，平均每个病人使用四个植入物。在2点和10点钟，在距膀胱颈 2 cm 处插入植入物。这将打开近端前列腺尿道。另外两个植入物也分别在第2点和第10点在垂直于水平的尿道的远端插入，以打开远端前列腺尿道。

指南推荐

PUL可作为BPH所致LUTS患者的一种选择，建议用于前列腺体积 < 80g，并证实无阻塞性中叶的患者。（AUA中度推荐；证据等级：C级）

PUL可提供给希望保留勃起和射精功能的合适患者，用于治疗归因于BPH的LUTS。（AUA有条件推荐；证据等级：C级）

我们国内最新的2019年《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》的前列腺增生指南介绍（p231）的介绍和推荐意见：

1.PUL可改善IPSS评分、Qmax和QoL。但在术后24个月时，上述改善低于TURP（证据级别：1a）

2.PUL术后性功能方面不良反应发生率较低（证据级别：1a）

3.PUL适用于要求保留射精功能，前列腺体积 < 70ml 无中叶增生的LUTS患者。（推荐意见：强）

可能优势

很少有文献报道患者术后有性功能障碍的表现。PUL术后无患者逆行射精，而TURP逆行射精的患者约40％。PUL的优点包括住院时间较短，出院时无需导管，可以在局部麻醉下进行及植入物在将来不会阻止TURP。PUL手术后，大多数的患者报告排尿有令人满意的改善，但在Qmax和PVR方面较TURP仅有轻微改善。

即使在5年后，对勃起和射精功能也没有影响，但再次手术率几乎达到14％。同时，PUL手术植入物成本高。对于寻求快速的LUTS缓解，想要保留性功能并想在干预后快速恢复的合适患者来说PUL是一种有吸引力的选择。但其远期疗效仍需时间的检验。

专家点评

江海红：

陈主任，您认为该技术前景如何? 国内有没有类似的临床开展？

陈忠：

您好，文章很好介绍了这项技术的特点及优劣势情况，包括国内外主要指南的推荐意见，都比较明确了，我想前景方面，主要是看技术本身优势的特点，包括上面说的性能力保留及并发症少等特点，当然也看当地的相关医疗及医保政策等许可情况。

国内这方面开展情况，据我有限的了解，湖北省人民医院泌尿外科程帆教授领衔的类似的治疗系统，从专利研发到活体试验，已经完成从专利发明到动物研究的前期工作，即将进入临床验证。

江海红：

您是2019新版前列腺增生指南的编委，该版里也提到这项技术，具体描述的特点和国外的比如AUA的指南有差异吗？

陈忠：

的确，新版的指南也有介绍和推荐意见。主要认为PUL适用于要求保留射精功能，前列腺＜70 ml且无中叶增生的患者，对患者的IPSS、Qmax等均有改善。PUL与TURP相比可较大程度上保留患者性能力，提高患者性生活质量。而并发症方面，显而易见由于操作的差异，常见的血尿、排尿困难、盆腔疼痛、尿急等多数症状为轻度至中度，手术后2〜4周可消失，并需要进一步研究评估其长期效果。

当然这些描述当时主要还是参考国外的文献和相关指南。有趣的是，最新的《AUA Guideline Amendment 2020》更新中删除了原有的一句话，即“但是，应告知患者症状减轻和尿流率改善没有TURP那样明显，应该告知患者其疗效和再治疗率的证据不明确。”很显然，新的临床结果证据目前已经足以删除这句话了。

江海红：

陈主任，您的解释非常精要，让我们了解国内外PUL技术新动态的指导性文件，您从自己角度看主要适合那些人群？会考虑再手术率的情况影响吗？

陈忠：

从技术特点看还是保留了前列腺组织，当然常规并发症及保留性功能方面有优势，对病人术前评估这方面情况，会考虑这方面的优势，但也同时考虑保留组织相关的劣势。

至于再手术率情况，其实有很多其他因素也会影响，不单纯是治疗方法本身；我们通过文献也知道，很多临床试验尤其较老的临床试验，是缺少这方面结果的，所以很难标准化新治疗方法与之后再治疗（或再手术）之间的关系，虽然主观上我们可能推断，保留前列腺会不会增加在手术机会，其实这是个不容易明确的问题。

江海红：

好的，非常感谢陈主任的专业解惑。

陈忠：

好的，谢谢江教授的邀请。