细思极恐！因过敏引发的心梗，却常常被忽视
作者：首都医科大学附属北京友谊医院 王萍 陈晖
心肌梗死被分为5型，其中2型日益被认识，并受到重视。Kounis综合征就是急性心肌梗死2型的原因之一。
但是，目前临床医生对Kounis综合征认识不足，导致Kounis综合征常常被漏诊和误诊。下面，笔者总结一下Kounis综合征的概况,以期增加临床医生对Kounis综合征的认识。
Kounis和 Zavras最初在 1991 年将Kounis综合征描述为过敏性心绞痛综合征。
Kounis综合征是在出现过敏反应的各种表现（皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、吞咽困难、呼吸困难、低血压等）的同时或者之后出现急性冠脉综合征的临床表现。
目前报道的引发Kounis综合征的主要过敏介质包括药物和环境因素。具体如下：
抗生素：青霉素类，头孢类，西诺沙星，克拉霉素，林可霉素，万古霉素，甲氧苄啶，磺胺甲基异恶唑；
对比剂：泛影葡胺， 优维显；
糖皮质激素：倍他米松，氢化可的松；
抗肿瘤药：5 - 氟尿嘧啶，卡培他滨，卡铂，干扰素，紫杉醇，长春花生物碱 ；
麻醉药：依托咪酯，罗库溴铵， 琥珀胆碱；
止痛药：安乃近，吗啡 ；
非甾体抗炎药物：双氯芬酸，萘普生；
皮肤消毒剂：氯己定，碘伏；
抗血小板、抗凝剂、溶栓剂：阿司匹林，潘生丁，氯吡格雷，肝素，来匹卢定，链激酶，尿激酶；
质子泵抑制剂：兰索拉唑；
其他：别嘌呤醇，依那普利，艾司洛尔，右旋糖酐，安非他酮，果糖，胰岛素，碘，鱼精蛋白，破伤风抗毒素，美沙拉嗪等。
人体内植入装置：心脏起搏器、人工血管、人工心脏瓣膜、血管内支架、左室辅助装置；
环境因素:蚂蚁、蜜蜂、马蜂、海蜇等叮咬，乳胶、金属接触、动物舔咬、牛奶、鱼、猕猴桃、小米、贝类引起的食物过敏、蝰蛇毒液。
1、过敏介质的接触史；
2、过敏反应的相关临床表现，伴随心肌缺血的临床表现；
3、冠脉造影结果：Ⅰ型正常，Ⅱ型冠脉存在斑块，Ⅲ型支架内血栓，心肌核素显像有助于发现冠脉造影正常但心肌存在缺血的情况；
4、实验室检查：血清组胺（过敏反应8分钟内在血循环中存在）、胰蛋白酶（过敏反应半小时至2小时可以检测到）、嗜酸粒细胞升高、IgE抗体增加。
高敏性心肌炎也是过敏介质引起的炎症反应影响心肌组织和心脏传导系统。
高敏性心肌炎和Kounis综合征存在共同的病因，病理生理发病的机制和临床表现。两者的辅助检查结果常常相同。
两者可以存在心肌酶学的升高、心电图的变化。
高敏性心肌炎和1型Kounis综合征的冠脉造影结果都表现为阴性。
因此，临床上鉴别高敏性心肌炎和Kounis综合征很难。
根据心肌活检结果和心脏核磁表现可以鉴别高敏性心肌炎和Kounis综合征。
高敏性心肌炎心肌组织存在嗜酸粒细胞、不典型的淋巴细胞浸润，而Kounis综合征心肌活检正常。Kounis综合征可能与高敏性心肌炎同时存在。
支架内血栓形成涉及的原因错综复杂。
糖尿病、肾功能不全、心功能不全是支架内血栓的危险因素。支架内血栓形成与支架扩张或贴壁不良、支架术后残余狭窄、支架边缘血管夹层等手术操作因素，以及抗血小板药物抵抗、过早停药等药物因素，药物涂层支架血管内皮修复不良等相关。
目前，临床上已认识到，支架内血栓形成与患者对对比剂及支架所包含的各成分过敏相关，也就是3型Kounis综合征。
但是，根据目前的临床检查手段，很难确定哪种因素主要引起支架内血栓的形成。
如果患者反复出现支架内血栓，同时伴有外周血嗜酸粒细胞升高或者IgE抗体升高，应该考虑3型Kounis综合征，并且进行相应的皮肤过敏试验确定过敏介质。
如果经过抗过敏、抗血小板、抗凝治疗，患者仍反复出现支架内血栓，必要时可以考虑外科手术移除冠脉内支架。
Kounis综合征与心尖球囊综合征都可能在某些环境应激状态下发生、表现为可逆的心脏室壁运动异常、心肌酶学的升高。
两者的病理机制都有肥大细胞和炎症细胞激活、炎症介质和细胞因子的释放。
但是，Kounis综合征存在冠脉痉挛或是斑块破裂、冠脉内血栓形成，心尖球囊综合征大多数不存在冠脉的相关表现；Kounis综合征的患者外周血嗜酸粒细胞计数常常明显升高，心尖球囊综合征患者外周血嗜酸粒细胞计数通常没有变化；Kounis综合征的患者的心室壁运动可能没有变化，心尖球囊综合征患者必然存在心室壁运动异常。
心尖球囊综合征也可以与 Kounis综合征同时存在或在Kounis综合征之后发生。
按照急性冠脉综合征的处理流程和原则治疗。启动直接PCI程序，确定冠脉的病理生理状态。
控制过敏反应的药物可能进一步促发过敏反应，因此使用治疗Kounis综合征的药物要密切监测。
具有抗过敏作用的组胺受体拮抗剂和糖皮质激素对各型Kounis综合征均有效。
如果在使用常规冠心病的治疗方法，患者仍出现冠脉痉挛，或者反复出现冠脉内血栓、心脏事件，应该考虑使用组胺受体拮抗剂和糖皮质激素。