肿瘤病人,如何处理高胆红素血症?

晚期肿瘤病人常常会出现胆红素升高,出现不同程度的黄疸现象。那么,究竟什么是黄疸?又有哪些原因导致的?各有哪些处理方法?本文就来做这方面的科普,希望能对你有所帮助。

胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核-巨噬细胞系统中分解和破坏的产物。可以分为非结合胆红素和结合胆红素,也就是肝功能检验单上的间接胆红素和直接胆红素。有关胆红素的代谢过程可以参阅上述的胆红素代谢过程图。

黄疸程度分级

要看是否有黄疸以及黄疸的程度,首先需要检测血清总胆红素。正常成人血清总胆红素在3. 4 -17. 1µmol/L 。总胆红素在17.1µmol/L~34. 2µmol/L 时为隐性黄疸或亚临床黄疸,这时虽然胆红素升高了,但临床上尚未出现肉眼可见的黄疸;34.2µmol/L-171µmol/L为轻度黄疸;171 - 342µmol/L 为中度黄疸, >342µmol/L 为重度黄疸 。

黄疸的分类 

溶血性黄疸:凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸,包括先天性溶血性贫血和后天性获得性溶血性贫血。前者有海洋性贫血(地中海贫血)、遗传性球形红细胞增多症等;后者有自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后的溶血及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。胆红素通常不超过85µmol/L,间接胆红素与总胆红素之比常大于75%。血中网织红细胞增多,骨髓幼稚红细胞大时增多,周围出现有核红细胞可以协助诊断。

肝细胞性黄疸:常见于病毒性肝炎,药物或中毒性肝炎急性酒精性肝炎。血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高,结合胆红素与总胆红素的比例在20%~50%之间,同时存在反映肝细胞功能的试验异常。

梗阻性黄疸:又称外科性黄疸,是临床较常见的病理状态,主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻,胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍,导致胆汁淤滞、酯型胆红素反流入血引起的黄疸。由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内(尤其是完全性梗阻者),导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能及其他脏器功能的改变,对机体的正常功能造成严重的影响。血清胆红素升高以结合胆红素为主,结合胆红素与总胆红素之比>50%,同时伴有血清胆固醇、ALP和γ-GGT升高,肝内外胆管扩张。不完全性梗阻性黄疸为 171 -265µmol/L, 完全性梗阻性黄疸通常>342µmol/L

注意:标本溶血会导致间接胆红素明显升高,需要鉴别。

胆红素增加的机制

胆红素生成过多

红细胞大量破坏(溶血)后,非结合胆红素形成增多,大量的非结合胆红素运输至肝脏,使得肝脏(肝细胞)的负担增加,当超过肝脏对非结合胆红素的摄取与结合能力时,则引起血液中非结合胆红素浓度增高。此外,大量溶血导致的贫血,使肝细胞处在缺氧、缺血的状态下,其摄取、结合非结合胆红素的能力必然会进一步降低,结果导致非结合胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸。

肝功能受损或肝功能储备不足

各种原因导致的肝酶功能低下,或肝功衰竭,肝内残存有功能的肝细胞量很少,摄取血液中的非结合胆红素能力不足,导致非结合胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸。新生儿生理性黄疸也是由于这个原因。

肝细胞破坏结合胆红素外溢

因肝脏炎症肝细胞发生了广泛性损害(变性、坏死),致使肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合发生障碍,故血清中非结合胆红素浓度增高,而部分未受损的肝细胞仍能继续摄取、结合非结合胆红素,使其转变为结合胆红素,但由于部分结合胆红素未能排泌于毛细胆管中,而是经坏死的肝细胞间隙反流入肝淋巴液与血液中,导致血清中结合胆红素浓度也增高而出现黄疸。这时病人转氨酶多会升高。

肝内型胆汁郁积性黄疸

肝炎时因肝细胞变性、肿胀、汇管区炎性病变以及毛细胆管、小胆管内胆栓形成,使结合胆红素的排泄受阻,结果造成结合胆红素经小胆管溢出(小胆管内压增高而发生破裂)而反流入肝淋巴流与血液。或者由于毛细胆管、小胆管本身的病变,小胆管内胆汁栓形成,或毛细胆管的结构异常,使结合胆红素的排泄受阻,结果造成结合胆红素经小胆管溢出(或小胆管内压增高而发生破裂)而反流入肝淋巴流与血液。也有些病人非全由胆管破裂等机械因素所致(如药物所致的胆汁郁积),还可由于胆汁的分泌减少(分泌功能障碍)、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩、淤滞而致流量减少,最终导致胆管内胆盐沉积与胆栓的形成。

肝内外胆管梗阻引起的黄疸

肝内、肝外肝胆管、总肝管、胆总管及乏特壶腹等处的任何部位发生阻塞或胆汁郁积,则阻塞或郁积的上方胆管内压力不断增高,胆管不断扩张,最终必然导致肝内小胆管或微细胆管、毛细胆管发生破裂,使结合胆红素从破裂的胆管溢出,反流入血液中而发生黄疸。

黄疸亦是晚期原发性肝癌的常见临床表现,通常由肿瘤广泛浸润肝实质、肝门侵犯和/或肝硬化所致的肝衰竭等引起。其中,1%~12%的原发性肝癌患者表现出明确的梗阻性黄疸,可能由肿瘤直接侵犯胆道、胆道癌栓、胆道出血或肿瘤/淋巴结转移压迫胆道所致。药物性肝损伤在临床上常表现为胆汁淤积和胆红素升高。仑伐替尼最常见的肝脏毒性不良反应为高胆红素血症(14.9%,≥3级6.5%)及AST升高(13.7%,≥3级5.0%),从用药至出现肝脏毒性不良反应的中位时间为6.4周。

高胆红素血症的治疗

药物治疗

高胆红血症的治疗需要对症处理,以去除病因为首先,同时辅以药物以降低胆红素。

中药制剂:茵栀黄注射液、川芎注射液有一定的降黄作用,但中药制剂需要关注副反应。

苯巴比妥:能诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na+-K+-ATP酶活性,促进有机阴离子在肝细胞内的转移和胆红素的酯化。常用剂量为30~60mg,一日三次。

熊去氧胆酸(优思弗):有促进胆汁排泄,减少对肝细胞的损害作用,属于保肝利胆药物。

S-腺苷蛋氨酸(思美泰):有促进胆汁酸的转运,具有解毒和细胞保护作用。肝病时内源性的S-腺苷蛋氨酸合成减少,导致谷胱甘肽耗竭。补充外源性S-腺苷蛋氨酸对肝内胆汁淤积有防治作用。

奥贝胆酸(Obetix):奥贝胆酸属法尼醇X受体激动剂,通过活化法尼醇X受体,间接抑制细胞色素7A1(CYP7A1)的基因表达。由于CYP7A1是胆酸生物合成的限速酶,因此奥贝胆酸可以抑制胆酸合成,用于治疗原发性胆汁性肝硬化和非酒精性脂肪性肝病。临床应用对降低ALP比较明显 。

介入治疗

ERCP/PTCD:对于存在明显的胆管扩张,可以选择ERCP(胆道支架植入 )或PTCD(经皮肝穿胆道引流)介入手术。这二种治疗方法均能有效的降低胆红素,但ERCP减轻黄疸的幅度优于PTCD。对于存在胆管扩张的,究竟是选择ERCP还是PTCD需要根据具体病情作出选择。

透析治疗

人工肝:人工肝就是血流透析,是指具有解毒,代谢等作用的体外装置,可以暂时替代肝脏功能,主要用于肝功能衰竭,高胆红素血症等患者的辅助支持治疗。胆红素>300µmol/L为人工肝的适应症。

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