【综述】 立体定向放射外科会加重前庭神经鞘瘤患者的前庭症状吗?

《Laryngoscope》 2021年6月 3日在线发表美国Columbia University Irving Medical Center的 Bing Mei Teh,和 Anil K Lalwani撰写的综述《立体定向放射外科会加重前庭神经鞘瘤患者的前庭症状吗?Does Stereotactic Radiosurgery Worsen Vestibular Symptoms In Patients With Vestibular Schwannoma?》（doi: 10.1002/lary.29670. ）

背景

前庭神经鞘瘤(Vestibular schwannoma, VS)是一种前庭神经许旺细胞的良性肿瘤，是桥小脑角最常见的颅内肿瘤。VS患者的典型表现为单侧听力丧失、头晕、耳鸣，都是使人衰弱的（debilitating）症状，导致生活质量（QOL）低下（poor quality of life）。VS的治疗选择包括临床监测与间隔定期磁共振成像，显微手术和放射外科。立体定向放射外科(SRS)是一种包括伽玛刀手术(GKS)和直线加速器治疗的放射外科形式，是一种无创技术，具有良好的肿瘤控制率和最小的并发症发病率。与外射线照射（external beam radiation）相比，SRS允许治疗难以接近的区域（allows treatment of difficult-to-access regions），同时最大限度地减少对邻近健康组织的辐射（minimizing radiation to adjacent healthy tissue），从而减少功能损伤的可能性（reducing the likelihood of functional damage）。这一点尤其重要，因为非故意的辐射剂量（unintentional radiation dose）会影响到邻近的结构，包括面神经、耳蜗、半规管和前庭，可导致面神经麻痹、听力丧失、眩晕和失衡。GKS治疗计划常规将耳蜗受照剂量降至<4Gy，因为低耳蜗受照剂量已被证明对长期听力保存至关重要。然而，前庭系统也不能同样幸免，据说SRS会加重前庭症状。

在这篇TrioBP（The Triological Society of Best Practice ）的综述中，我们调查文献以确定SRS治疗后是否会加重前庭症状。

文献综述

到目前为止，只有少数的出版物研究了SRS治疗VS患者的前庭结果，只有一项研究研究了前庭辐射剂量对前庭结果的影响。Lee等对接受接受首选用（primary）GKS治疗的VS患者进行了回顾性分析。本研究未使用问卷调查。115例患者中，近三分之一(37例，32%)在GKS治疗后6个月内出现前庭症状，如失衡或步态共济失调(23例，20%)、头晕(11例，10%)、眩晕(4例，3%)，平均发病时间（time to onset）为2.4个月。随后，18例患者(16%)转诊接受前庭康复，其中大多数(13例中10例人或77%)报告病情有所改善。有或没有前庭功能障碍和/或焦虑的患者之间没有差异。多变量分析显示，较小的肿瘤大小与急性前庭症状显著相关。其他变量如年龄、已存在的前庭相关疾病(焦虑、偏头痛和良性阵发性位置性眩晕)、平均耳蜗剂量、治疗前纯音和肿瘤偏侧性都无显著相关性。有趣的是，主要的肿瘤边缘（leading tumor edge）到前庭的距离和GKS治疗前前庭症状也与GKS治疗后急性前庭症状无显著相关性。

Wackym等对55例VS患者进行了一项关于GKS治疗后6-94个月平衡结局的研究。本研究于GKS后6-90个月同时进行治疗前及治疗后头晕障碍量表(DHI)（the pre- and post- procedure Dizziness Handicap Inventory）调查。随着时间的推移，冷热试验（bithermal caloric testing）测得的前庭功能发生了大量变化（A myriad of changes），整体前庭功能恶化。头6个月变化最大。GKS治疗后，54例患者中有31例(57.4%)出现平衡失调（disequilibrium），但未出现眩晕。根据DHI评分，12例患者否认在GKS治疗前后有头晕症状，有18例的分数提高了2 -32分，而10例接受GKS治疗后的分数下降。仅在老年人(65岁)中可见DHI总分显著恶化，而性别和肿瘤大小不影响预后。

很少有研究直接比较手术切除和放射外科治疗小型和中等大小的肿瘤的前庭结果。Pollock等报道了一项对82例接受过手术(n = 36)或GKS (n = 46)的原发性单侧(<3cm)VS 患者的前瞻性观察性研究。对所有患者进行术前、术后3个月、术后1年及末次随访(平均随访42个月)的健康状况问卷(HSQ)、DHI、耳鸣、头痛作调查。报道接受手术的患者3个月后在身体机能(P = .006)、生理功能（role-physical）(P<0.001)、能量/疲劳(P =0 .02)和整体身体成分(P = 0.004)方面下降；1年后在身体机能和躯体疼痛方面下降(P =0.04)，最后随访时，躯体疼痛方面下降(P =0.02)。相比之下，接受放射外科治疗的患者在所有时间点的HSQ指标没有下降。在调查DHI、耳鸣调查和头痛方面，手术组和放射外科组之间唯一的显著差异是在最后的随访中，放射外科组患者的平均DHI较低(16.5 vs. 8.4, P = 0.02)。总的来说，GKS在早期时间点获得了较好的生活质量结果。

在一项更长期的研究中，Carlson等对所有(<3cm)VS 患者进行了一项多中心横断面研究，这些患者中有143例患者(27%)接受以显微外科手术为主要的治疗，247例患者(46%)接受SRS治疗和148例患者(28%)接受观察。大约538例参与者回答了邮寄的DHI和VS症状问卷(回复率为79%)。治疗后平均7.7年,18例(3%)报告持续眩晕,32例(6%)大部分的时间有眩晕,63例(12%)一些时间有发生眩晕；和214例(40%)只有很少的时间有眩晕，210例(39%)在此之前的几个月否认眩晕。所有参与者的平均DHI得分为17.6，而102例普通人群的对照组的平均DHI得分为3.7 (P<0.001)。治疗前的特征如女性，年龄较大，(2-3厘米)较大的肿瘤大小，治疗前存在的头痛或偏头痛（preexisting headache or migraine），以及治疗开始前的（predating）头晕被发现与较大的头晕障碍有关。与长期DHI评分较差与治疗后变量包括持续头痛的频率和严重程度相关。治疗方式的类型不影响长期头晕。虽然这项研究的研究人群很大，但缺乏DHI基线评分和研究设计固有的回忆偏差。

到目前为止，只有一项研究关注了辐射剂量对前庭作为平衡功能的影响。Stavas等人对10例接受直线加速器立体定向放射治疗的VS患者进行了前瞻性观察研究。放射剂量与DHI评分或前庭功能变化之间没有统计学意义的关联。具体来说，所有患者在治疗前都报告了轻微的头晕障碍(平均8.4分，范围0-16)，只有2 / 10的患者在治疗后DHI评分有统计学意义上的恶化。然而，本研究受限于样本量小。此外，他们只观察了前庭的受照剂量，而没有观察半规管的受照剂量。

最佳实践

SRS治疗VS，可能与平衡症状增加相关，通常在治疗后的头6个月内。年龄和肿瘤大小对结果的影响是相互矛盾的。五项研究中有四项采用了针对眩晕的问卷调查，如DHI，其中一项研究报告了前庭症状的发生率。总的来说，由于已发表的关于SRS治疗后前庭症状的文献在定性和定量上都很有限，因此需要更高质量的研究。一个重要的研究领域涉及包括前庭和半规管的受照剂量对SRS治疗后步态和平衡功能的影响。

循证水平

3项前瞻性研究(3级)和2项回顾性研究(4级)纳入本综述。