伤寒六经求真(十四)

第四编  第一章少阳病概说
少阳病是伤寒三焦气机病位的阳性病理过程。由于其病位的功能特性，表现为气机调节失常的病理趋势。
关于少阳病理阶段的病位，历代医家都依偎在“半表半里”，而且对所谓“半表半里”又有不同的解释。半表半里究竟是何部位，至今还是个没能解决的问题。
且看前人所谓“半表半里”的解释。医宗金鉴说：“少阳主春，其气半出地外，半在地中，人身之气亦如之，故主半表半里也。半表者，谓在外之太阳也；半里者，谓在内之太阴也。”金鉴认为少阳病位半在太阳半在太阴。成无己说：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表半里。”成氏认为少阳病位在表里之间。陆渊雷先生说：“所谓半表半里，非半在表半在里之谓，谓在表里上下之间也。故太阳证在头项，在躯壳；头项为上，躯壳为表也。阳明证在肠腑，腑为里，肠行大便为下也。而少阳证在胸胁，在胸膜若膈膜；胸胁与膈膜上下之间，胸膜为表里之间也。”先生以局部证状表现论证少阳病位在胸胁膈膜部。凡此三说，谁是谁非姑且不论，首先看一看“半表半里”一语的出处何在和它本来的含义如何，这对研究认识少阳病位是有益的。因为各家都是根据“半表半里”一词来论证少阳病位的。而“半表半里”究竟可不可以确认为少阳的病位呢？
按“半表半里”一语实出《伤寒论·太阳篇》，原文为：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者……此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。——可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”这条文字说伤寒五六出现一系列证状：头汗出微恶寒是太阳表证；心下满，大便硬是阳明里证；口不欲食脉细者为少阳证。这确确实实是个三阳合并的过程，这如何治呢？太阳表证可汗解，但脉细为少阳，少阳不可发汗；大便硬为阳明里证可下，但少阳禁下。所以仲景说“可与小柴胡汤”，小柴胡汤毕竟不治大便硬，所以又说：“设不了了者，得屎而解。”这是说服过小柴胡汤后，太阳、少阳证解除，不能身和神清的，大便一通即完全了解。这从文意，从六经辩证法则，从病理都是符契切合的。唯“此为”以下至“非少阴也”七十六字是后人注语误入正文。从词气，从理法看，断然不是仲景文字。注者说：“此为阳微结”，是指大便硬。“有表复有里也”一句是指头汗出微恶寒之表证与心下满大便硬之里证。“汗出为阳微结”指因有汗出所以为阳微结，假令纯阴结，不得复有表证，完全为里证，而“此为半在里半在外也”一句乃指头汗恶寒与心下满大便硬而说。又说如果脉沉紧也不得认为是少阴病。所以然之理，是阴病不得有汗，今头汗出所以不是少阴病。注者这七十六字完全是论证，分析上述论状，他认为是个阳微结，“半在里半在外”的证候。他所说的半表半里是指太阳的发热恶寒与阳明的大便硬，这与少阳病是没有丝毫的关系。在《伤寒论》提到半表半里字样的条文只此一条，别无出处，然而历代注家都执以为少阳病位，并各抒己见作出不同的解释。例如运气家说：“少阳主春……半表者谓在外之太阳也；半里者，谓在里之太阴也。”辩证家则用所谓“表里之间”，以及胸胁膈膜等等。但无论哪个说法，都没有病理根据，也都没有指导实践的意义。
半表半里一词本身根本就不能构成一个病位概念。假如说半表半里是半在表半在里之证候，那么在阳病中表为太阳里为阳明，然而这是太阳与阳明并病，根本与少阳无关。如果说半表半里是非表非里，那么这究竟是什么部位呢？至少这不是一个明确的指示。如果说是表里之间，如陆渊雷先生所指胸胁膈膜，也不无片面性质。少阳病诚然有胸胁苦满之证，胸胁苦满也确实为胸胁部位。但胸胁苦满仅少阳若干个必然证中的一证。如口苦、咽干、头昏目眩、心烦喜呕、往来寒热、默默不欲饮食等证状绝不是胸胁、膈膜、胸膜所能赅括。尽管先生的立论摆脱了五运六气的束缚，但他终于是立足由“半表半里”作出的推断，所以终不能成为全面正确的理论。
一个病位必定是具体的东西，绝不是抽象的、难以琢磨的东西。研究认识少阳病位，必须从少阳病理过程本身所显示出来的处于病理的组织器官来了解，这是极为简单而明显的道理。任何脱离实际的概念推理，都不可能产生有价值的东西。
少阳病的病位是什么呢？这可以用仲景的少阳病提纲来回答这个问题。少阳提纲说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”这个少阳提纲，如果是少阳病理过程的实体，那么病位、病性、病势，必然是自在其中。何况仲景在提纲中所列的脉证都是本经病理过程中最具有特征的东西。而所谓本经病理特征，正是病因病性病势的特殊性质。例如，口苦一证，现代医学证明，胆汁代谢失调，胆汁溢于肝血循环而至口腔则口苦。唾液腺有三对，腮腺、舌下腺，下颌腺各一对。正常成年人昼夜可分泌唾液约1500毫升左右。如果在唾液分泌大量减少时，咽及口腔则有干燥的感觉。关于目眩，《灵枢经·卫气篇》说：“上虚则眩”。《释名》说：“目视动乱，如悬物扷扷然不定也。”在临床中，目眩常与头昏伴发，同时也常在脉弦细的情况中出现。脉弦细乃少阳病的典型脉象，弦细脉是血管收缩的表现，李时珍说：“弦细拘急”，拘急即神经性收引、挛急的证状表现。而目眩肯定与这种脉象有关，可能是眼球脉络膜血管收缩而致营养输送减少，或对分散光线的吸收不利所致。从口苦咽干目眩脉弦细来看少阳病位，胆汁的代谢失调、唾液的分泌减少及血管的收缩，它们有一个共同的病理机制应是交感神经与副交感神经的调节失常。从现代医学的生理学中知道：交感神经可使心跳加快，腹腔内脏与皮肤血管收缩，分泌唾液粘稠抑制胃肠运动，抑制胆囊收缩，瞳孔散大，促进糖元酵解；副交感神经活动可抑制心跳，血管舒张，分泌稀薄的唾液，促进胃液、胰液分泌，促进胃肠运动、胆囊收缩，瞳孔缩小，促进胰岛素的分泌。在生理过程中，交感和副交感神经是相互对立又相互统一的协调关系。如果在病因的作用下，交感神经与副交感神经的协调关系受到破坏，交感神经活动异常兴奋，失去与副交感神经的相互制约平衡：胆囊收缩被抑制，十二指肠乳头括约肌则收缩，造成胆汁的代谢失常，因而口苦，同时由于胆汁不能正常进入肠道，也会引起消化不良和食欲不振，也由于交感神经异常兴奋而唾液分泌黏稠而口干，血管收缩而目眩、脉弦细。虽然这些证状出现于口、咽、目、内脏、皮肤血管，但它们有着一个共同的病机，即植物性神经调节失常。假定少阳病位为植物性神经系统，那么交感与副交感神经的失调就必定是少阳病理过程中的一切脉证发生的机理。同时，少阳阶段的病理也必然证明它是植物神经病位。
少阳病理阶段的主要证状还有：胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食等，并且仲景又说：“但见一证便是不必悉具”。胸胁苦满是胸胁部的自觉证状，表现为呼吸的深度不够，在迷走神经居优势的状况中，肺小支气管收缩而使呼吸变浅，所以在此过程中常可见到有反射性的深吸气（长吁气）。当交感神经居于优势，可使腹腔内脏如肝脏小动脉及毛细血管收缩，因而影响脾胃胰肠等静脉从门静脉入肝，这可能是胁满的原因。心烦喜呕，心烦即情绪郁闷不快，表现为意识神经的病态兴奋状况，这和大脑皮层与皮层下植物性神经失调有关。喜呕和默默不欲饮食是消化系统如肠胃胆胰等器官的分泌减少与运动减弱所造成的消化吸收障碍的表现。往来寒热是少阳病所特有的热型，即先寒后热，寒时恶寒颤抖而体温不高，热时发热体温升高而不恶寒，寒往热来，汗出而热退。这不同于太阳的发热恶寒，也不同于阳明的发热恶热。造成往来寒热这一热型，是因抗御功能有向体表排泄的趋势，但因皮肤血管处于收缩状态（以脉弦细为证候），体表温度不能很快升高，因而产热中枢动员肌组织的颤抖而体温升高，血管乃行舒张，随即颤抖停止，冷感消失。在血管舒张体温升高之际，汗腺排汗体温得以调节而复原。往来寒热一证，总因体表血管收缩而致，而血管收缩又根源于交感神经的活动失常。少阳病理阶段的所有证状，诸如口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食，脉象弦细等，无论它们为全身证状或局部证状，也无论它们出现于机体的上下内外，它们却反映着一个同一的病机——交感神经与副交感神经调节失常。所以，用这一病机只有用这一病机才能解释少阳阶段的所有证状，而且少阳阶段的所有证状同时证明它们是同一个植物性神经病位。正因为少阳阶段的所有证状为同一病位，同一的病机，所以仲景说“有一证便是不必悉具”，而且用同一的和解法，用同一个小柴胡汤治疗。如果少阳各证不是同一的病位和同一病势，可以有同一的理法与方药吗？但见一证便是少阳病，对各个不同的证状俱用一个和解法，以同一个小柴胡汤治疗——这一切无疑建立在同一的交感与副交感神经调节失常的基础之上。据此可以得出这样的结论：少阳病理阶段是交感神经与副交感神经调节失常的阳性过程。
祖国医学对推动脏腑、经络、营卫等生理活动的动力一向称之为少阳气机，或称为命门相火。如李时珍在《本草纲目序例》脏腑虚实标本用药式中说：“少阳相火，生发万物”；“命门为相火之源，天地之始”；“三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入，游行天地之间，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、上下、左右之气，号中清之腑，上主纳、中主化、下主出。”这里所说的少阳相火发生万物是说大自然生发万物的动力为少阳相火，主自小满芒种夏至小暑大暑一段时间。在天人合一的思想指导下，人体三焦的功能正同大自然中相火的功用。从李时珍所说三焦的功能看，乃人体的一切内脏生理功能活动的推动力。命门元气亦称原气，是禀受于先天的生化动力。这个先天生化之气，发源于命门，分布于三焦，亦为相火。总之，这个由先天而来的生化动力，在天为少阳相火，在人为命门元气，以推动五脏六腑、营卫、经络的生理活动为用，以三焦为体。如果以植物神经系统的功能与三焦功能相印证，就可以发现二者之间基本上有一致性。例如交感神经，几乎全身所有的内脏器官及皮肤、肌肉内的血管，一般的汗腺、竖毛肌、肾上腺髓质都由它支配，当然包括体液循环、气体交换、物质的吸收和排泄等等。而三焦的功能总领五脏六腑、营卫、经络、上下、内外、左右之气，上主纳、中主化、下主出。五脏六腑自然包括胸腹腔内的各个脏器组织，而营包括体液，卫包括体温的调节汗腺的开闭等，经络无疑是气血运行的通路。上至头下至足膝，内脏、体表一切的功能，都属于三焦的功能范围。上焦又主纳，纳指饮食呼吸；中焦主化，化指消化吸收；下焦主出，出指排泄。为此，我们可以不必再作征引和具体的分析，就可以看出三焦的功能与交感神经、副交感神经的功能是相一致的，而伤寒少阳病位即在三焦气机。
三焦气机和植物神经功能是不是同一个东西呢？
对植物性神经的认识来自科学实验，因此它带有实验性；三焦气机是长期的临床实践中认识的东西，所以它是一种经验性的认识。这里不是说谁优谁劣，而是说科学性认识与经验型的认识在相互借鉴中是可以在认识上得到发展的。它们不是相等的东西，而三焦气机在交感与副交感神经活动的借鉴中会有更加明确而切实的认识。
少阳病位在三焦气机，对于这一点，仲景也曾作过明确的说明。例如他在少阳篇中说：“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤；上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”胁下硬满，呕而发热，舌上白苔是少阳过程，服过小柴胡汤则上焦气机通利。上主纳、中主化、下主出，上焦气机得通，胃中津液得以下输，胃气因而平和。津液运化复常则熏肤充身泽毛，濈然汗出而病解。在仲景这段文字中明确地指出了上焦气机通利，津液运化复常，胃气平和便是少阳病解的机理。这无可质疑地使人们认识少阳病即三焦气机失常的病理过程。
伤寒少阳病理阶段的病位为三焦气机。在其病理过程中由于往来寒热表明为阳性病理过程，其病理趋势为调节失常所以以和解法为定法，以小柴胡汤方为定方，以柴胡为主药。由于因发汗伤津，伤津则导致结肠干燥，因吐下伤胃气，伤胃气则使病情转化，造成坏病。
少阳病理阶段是三焦气机调节失常的阳性过程，这是少阳病的定义。少阳病以和解法，禁汗吐下，这是治疗原则。但对于少阳与太阳合并过程气机失调而兼表证的又有和解发表法的柴胡桂枝汤取微似汗。对少阳兼热结在里或少阳兼潮热大便硬的少阳阳明合并的过程则有大柴胡汤与柴胡加芒硝汤的和下法。少阳有渴证的有小柴胡加人参栝蒌根之和解生津法；对兼有心下悸、小便不利的有小柴胡加茯苓的和解利水法；对兼咳的有小柴胡加干姜、五味子之和解散寒法；对兼四逆腹疼的有四逆散加炮附子之和解温阳法等等。这体现了少阳病在治疗方面的原则性和灵活性。总之仲景在少阳病上的立法用药，总是根据其病理趋势而制定的。
仲景治疗伤寒少阳病的理法方药同时也是对三焦气机失调的理法方药，决不只限于伤寒的。对于这一点，历代医家多有认识上的发展。例如，《通俗伤寒论》、《内科摘要》、《医略六书》、《苏沈良方》、《仁斋直指方》、《危亦林得效方》、《名医方考》，以及日人的《方极》、《方机》、《古方便览》、《医方口诀》、《建殊录》等都有不同程度的发挥。作者相信，祖国医学与现代医学的结合，对三焦气机的认识与治疗，定会有大的新发展。
《伤寒论》少阳病篇的内容，一为病理及治疗原则收入少阳纲领一章；少阳病理过程的证治方药收入少阳病三焦气机失调病势一章；对少阳太阳与少阳阳明合并过程收入合并病一篇专题讨论；对少阳病散入他篇的条目，依据少阳病的定义全部收回本篇，恢复其本来面目，以求完璧。