预示猝死的心电图异常之一:Wellens综合征
心电图是临床急诊救治最常用的诊断手段,临床医生应熟练掌握一些重要的心电图改变,其中Wellens综合征是急性冠状动脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的具有特征表现的心电图现象。其表现主要为一部分不稳定性心绞痛患者的胸前导联,T波有特征性改变,而具有此类特征的患者病情进展快,往往冠状动脉左前降支近端存在严重狭窄,易发生广泛前壁心肌梗死,是一种需要紧急处理的、致命的临床综合征,其早期识别对避免猝死有重要的临床意义。男性,61岁,退休警察。因反复发作性胸前区闷痛十余年,在当地医院口服药物治疗,效果不理想来诊;患者首先就诊于心内科门诊,行心电图检查后,门诊医生认为冠心病诊断明确,建议候床住院行冠状动脉造影;患者离开心内科门诊后,因患糖尿病20余年,遂挂内分泌专家号,继续看病;候诊约1小时左右,进入内分泌诊室,刚坐到诊桌旁的凳子上,猝然倒地,诊断为心脏停搏,心室颤动;医生和门诊护士在诊室内迅速给予患者体外电除颤、胸外按压、和气管插管等心肺复苏措施,复苏成功,迅速转到ICU,行复苏后进一步治疗;复习患者门诊心电图,发现胸前V2和V3导联T波对称性深倒置,诊断为Wellens综合征;经积极一周后患者完全康复,转入心内科行冠状动脉造影,显示左前降支近段接近闭塞,置入支架两枚后康复出院;随访3年余,心脏情况保持稳定。男性,53岁,职员。因胸闷半天就诊,门诊医生建议先查心电图;患者在心电图检查室做完心电图后,被经验丰富的心电图技师告之,其心电图胸前V2、V3和V4导联T波对称性深倒置,诊断“Wellens综合征”,猝死风险很大,应迅速再到门诊医生处就诊,住院进行冠状动脉造影,根据情况放支架;患者遵医嘱迅速离开检查室,走出检查室后数米,猝然倒地;心电图室技师和其它医务人员一起,给患者进行心肺复苏,复苏成功后转入心内科监护室治疗,后行冠状动脉造影显示左前降支近段高度狭窄,置入支架一枚,康复出院。女性,65岁,干部。因慢性支气管炎急性发作,呼吸衰竭,住重症监护病房治疗;傍晚时突发心室颤动,经电除颤等措施抢救成功;复习患者每早例行心电图时发现,当日上午的心电图为胸前导联V2和V3,T波对称性深倒置,典型“1型Wellens综合征”;于呼吸系统疾病稳定后,行冠状动脉造影,显示左前降支近段多处高度狭窄,置入支架数枚后康复出院。男,40岁,因发作性胸痛半天入院;患者于入院时患者胸痛已经缓解,但查心电图显示,V2导联出现T波双向,V3导联出现T波深倒置,不伴QRS波及ST段改变,随后连续观察心电图,发现V2和V3导联T波,由倒置逐渐演变为直立,并于1周左右T波形态大致恢复正常,诊断为2型Wellens综合征;行冠脉造影显示前降支近端狭窄>90%,并在前降支近段狭窄处植入支架后出院。所谓Wellens综合征是指在不稳定型心绞痛的患者,在胸痛发作后行心电图检查时,在胸前导联(以V2-3导联为主)发现持续性T波对称深倒置,或双向等特征性的T波改变及动态演变。实际上Pruitt等学者最早于1955年率先报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波双支对称性深倒置,并逐渐恢复直立的病例,其不伴有QRS波及ST段改变。在1982年Wellens等结合冠脉造影结果,发现有上述心电图T波动态改变,常提示患者前降支近端存在严重狭窄(50%~99%),是尽早行冠脉内介入治疗(PCI)的指征。此后,人们将其命名为Wellens综合征(Wellens syndrome),其病理基础是冠状动脉左前降支近端的严重狭窄(>50%),导致左室前壁心肌严重缺血所致,也称前降支T波综合征。实际临床上Wellens综合征并不少见,美国的研究报道称其发生率为10%-15%,Wellens综合征患者占急性心肌缺血行PCI治疗的13%~20%,这提示心电图改变在患者的诊断和治疗中有重要的指导作用。主要有:①T波特征性改变主要出现在胸前导联,以V2-3导联为主,有时可以扩展到V1-6导联,少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变;②无异常Q波或R波振幅下降或消失;③无ST段移位或仅轻度抬高(<0.1mV);④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向,以后逐渐转为直立的动态演变过程,持续时间数小时至数周不等;⑤以上T波特征性改变当心绞痛再次发作之后可以重复。随着对Wellens综合征的认识的提高,近年来发现另一种全然不同的正负双向T波的心电图改变,也有相同的临床意义,并被称为2型Wellens综合征。1型是指胸前导联T波深的对称性倒置,约占75%;2型是指T波呈双向改变,占25%。2型Wellens综合征的临床诊断、处理和预后与前面描述的1型几乎完全相同,只是心电图T波改变表现为双向,部分病例在数小时或数天内可演变为倒置(演变为1型),系再灌注较迟导致的。在临床上应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图,寻找T波的特征性改变及演变而做出诊断。单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时,至少在1个月内动态观察患者的心电图改变。还有资料表明大部分Wellens综合征者在心绞痛发作时,心电图在原有T波倒置或低平状态下正常(伪性改善)约占70%,少部分病人表现为原有T波倒置或双向,但心绞痛缓解后反而进一步加深。病理性Q波及胸导联r波递增不良是大面积梗死心肌除极向量丧失的表现,而Wellens综合征患者通常表现为小面积或散在的心肌坏死,未造成心室除极向量显著改变,心电图QRS波形态无明显改变。ST段抬高是心肌损伤的心电图表现,多数Wellens综合征患者不伴胸前导联ST段轻度抬高,少数患者有ST段轻度抬高,并迅速下降至等电位线,后者在心肌生化标记物升高的患者中更多见。患者在出现T波改变的同时伴QT间期延长,多数随T波形态的恢复而恢复正常。目前尚无Wellens综合征患者因QT间期显著延长出现TdP的报道。可能与下列因素有关:①心肌顿抑与心肌冬眠,患者心绞痛发作时,前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血,随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供,心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤,而引起心肌顿抑,对应于心电图出现显著的复极异常,即T波双向或倒置;顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常,对应于T波形态改变逐渐恢复正常;心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态,很容易因缺血加重进展为心肌坏死,心电图出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波;随着心肌缺血的改善,T波倒置程度逐渐变浅,室壁运动障碍得到改善,心功能逐渐恢复;②有人观察到,在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高,说明心肌有损伤、坏死,这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅),不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程,只能够引起T波的特征性演变,是心肌梗死的一种特殊类型。过去将Wellens综合征归为高危不稳定型心绞痛,极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死。2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和2010年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)中的缺血后T波改变(不伴QRS波及ST段改变),其中部分患者心肌生化坏死标记物升高,属于非ST段抬高型急性心肌梗死。其特征主要为:(1)心绞痛症状与心电图改变呈非同步性 患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前,心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天(多数在24h)内,即心绞痛发作后的无症状期。(2)心肌损伤标记物 大部分患者的心肌损伤标记物正常,部分患者cTnT(I)轻度升高,可诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。(3)影像学检查 部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍,可以在数天或数周内逐渐恢复正常;心脏磁共振延迟成像(CMR-MDE)检查可以发现小范围的心肌坏死。(4)冠脉造影 多数患者冠脉造影提示前降支近端狭窄程度在50%〜99%之间,多数伴有侧支供应前降支供血区心肌,但其中也有狭窄程度<50%者,而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变,提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。另外,患者前降支部位常有侧支循环供血,当前降支完全或几乎完全闭塞时,仍能保持血供,避免大面积心肌坏死。(5)转归 患者常规药物治疗疗效有效,但疗效有限,行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好;但未行冠脉内介入治疗的患者,短期内容易进展为急性广泛前壁心肌梗死,因此需要反复强调临床应正确识别心电图Wellens综合征样T波改变,对此类患者积极行冠脉内介入治疗。总之,提高对Wellens综合征心电图T波改变的认识,并进行针对性治疗是非常重要的,否则将带来严重后果;Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄;这种不稳定心绞痛属高危心绞痛,不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死;应早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术,Wellens综合征是强烈的适应证,患者可从中获益。
源自:心电学