从1则腹痛便秘案浅谈柴桂姜汤

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初诊

病例资料:

某某，女，29岁，哺乳期第7个月

体型：瘦长

主诉：上腹部疼痛不适3月

病史：3月前无明显诱因出现上腹部不适，以饭后半小时为主，性质描述不清，感口干，欲饮冷水，无口苦，胃纳欠佳，大便2天/次，排便困难，便干，小便正常，易疲劳，无明显怕冷怕热，睡眠欠佳，多梦易醒，月经至今未来，白带较多，色青粘不臭。

腹诊：腹力偏弱，心下压痛明显，胸胁苦满，脐上跳动明显。

舌脉：舌尖红苔薄，脉弦细。

诊断:胃脘痛

胆热脾寒证

方药：柴胡桂枝干姜汤

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二诊

2月后患者再次因“刷牙时牙龈出血明显”来就诊，诉上次中药7付后，腹痛再未发作，口干、睡眠、白带、便秘也明显好转。刻下：大便偏干，舌尖偏红(舌苔图如下)，予小方：大黄泻心汤，开水冲泡十分钟，去滓，分2次服。后从其婆婆那得知，中药后来被代煎了，一天服1包分2次服，半月后，牙龈出血未发。

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按语：

回顾当时接诊此病人时情景，本人内心曾考虑过半夏泻心汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证等证。该患没有明显的泛酸恶心呕吐、心下痞硬，暂时不考虑半夏泻心汤；从其腹诊来看应该选柴胡类方，患者平素大便干，排便困难，多日未排但腹中无所苦，腹诊心下压痛，但腹力偏弱，腹肌不紧张，不似大柴胡汤心下急、小陷胸汤心下硬痛及阳明的便秘的腹诊，而又无明显精神类异常，腹力弱，故又不考虑柴胡加龙骨牡蛎汤。虽有口渴欲饮冷饮，需与石膏证相鉴别，但此患者唇舌不干，口中并无呼热气的主诉。

陈雁黎老师主编的《胡希恕伤寒论方证辨证》描述柴胡桂枝干姜汤的方证说“此微结既不似大陷胸汤证的结如石硬，亦不及大柴胡汤的心下急，而只是心下有结滞感尔，本方治疗的确有捷效。我常用本方，深有体会。凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者，常用本方”。患者目前主要是以口干、乏力易疲劳、上腹部不适为主，非常符合柴胡桂枝干姜汤方证，故取之。

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按语：

1.关于柴胡桂枝干姜汤之大便到底是干还是溏？

胡希恕先生认为此方大便干结而刘渡舟先生却认为大便偏溏，各持不同的观点，各取所长，但从本人以及其他同道的临床经验来看，两者都可见，大便干稀并不是本方的主证。如大便偏干或便秘，可以加大天花粉的剂量，如大便偏稀，可以减天花粉剂量，加大干姜的剂量。

2 .柴胡桂枝干姜汤证中口渴，为何不用人参？

清·柯韵伯说：“此汤全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参、夏加瓜蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽温而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”

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