第68讲 第十六篇:吐衄下血证治和预后

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惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
一、概述
1.合篇意义
2.概念
二、原文分析
第17条
第10条  一般瘀血脉证
(1)唇痿舌青,

(2)“口燥,但欲漱水不欲咽”:瘀血内结
(3)脉微大来迟──涩
(4)胸满、腹不满,其人言我满
第11条  瘀血化热脉证

现在我要讲14条,柏叶汤证,这就提吐血不止,我已经告诉大家,从方测证,它应该是属于虚寒吐血,那么,虚寒吐血的临床见症,应该是什么?我想,就是来了病人,你不管他是吐血,还是妇女的崩漏,反正就是大失血以后,他一定得见有派的虚寒征象,首先,病人是面色?白无华,或者是萎黄了,血呢,你得问他血色,是鲜红的,还是比较淡的,肯定得是血色浅淡,另外,比方在精神头上,你一看,他精神萎靡不振,是个虚象,舌呢,有的表现得淡红,甚至于舌质是淡白,失血过多以后,舌质淡,或者是苔润,脉微弱,或者是虚细无力的,这才是柏叶汤证应该见到的,属于虚寒吐血,我说不拘泥它原文,就是指吐血的方,所有的失血属于虚寒的,可以用侧柏叶干姜你可以把它换成炮姜侧柏叶炒炭,干姜可以用炮姜,妇科病的失血,可以用炮姜炭、艾叶炭等,这个方里,对干姜艾叶,大家都可以理解,是温性的药物,与虚寒证病机符合,侧柏叶,它偏凉,但是,你若炒炭以后,它寒凉之性就减了,特别用马通汁再佐制,它的药性是这样的。临床的时候,比方说,血热的出血,我们一定得用侧柏炭,而且是30克∼50克那么用,就是得这么大的量,它对于血热出血,特别是妇女的经血过多,甚至于崩中漏下,还有就是属于便血效佳,可侧柏炭配地榆炭,在中药里面,《中药学》讲侧柏叶,还有一个外用的作用,大家记得没有?《中药学》里面,比方说斑秃、脱发,民间都说“拿蒜、拿姜,涂汁”,那个病证,得是偏于凉性的,你才能用温性的姜和蒜,去反复摩擦,甚至让它表皮都红了,那他病人真是能长出头发来,茸茸毛就出来了,但是有一种,特别现在,是年轻人的脂溢性脱发,那就得用侧柏叶侧柏叶怎么处理它呢?就是用清水洗干净以后,放到75%浓度的酒精里,浸泡一周以后,你就拿这个酒精药液(即酊剂),搽局部,我现在观察,确实是这样见效,所以,我让大家记住什么呢?侧伯叶的性质偏凉,但在这个方子里,侧柏叶炒炭,合着干姜炭和艾叶炭,一样来治虚寒的吐血,及其其它失血证,时间关系,说到这吧。
下面,来讲泻心汤证,第17条:
“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”(一类)
这个方子,陈修园夸奖它是“吐衄之神方”,好,而且止血的效果快,当然,必须得是刚刚我讲的,属火热亢盛那一类的,所以,第17条,讲的是热盛吐衄的证治,既然是热盛吐衄,怎么“心气不足”呢?显然需要[校勘],若“心气不足”,我们应该补心血、安心神,怎么能用这一派苦寒药的,泻心汤呢?从方测证不符合,那么,“心气不足”到底是什么?[校勘]说了,《千金》孙思邈看出来了,“足”上面加一点(是“定”),看看,少了一点,就成了“足”了,多出来这个点,就变成“宝”字盖的“定”了,这两个字就错讹在这,是“心气不定”传讹,抄成了“心气不足”,少了一点,这又是一个省文法,属于火热亢盛的,这种吐血、衄血,伴着一派的实热证,一定得是“火性炎上”的表现,这个吐血、衄血,血色鲜红,病人心烦不安,烦躁,另外,面色,面赤而气粗,都是实证、热证的表现,或者烦渴、便秘,舌红苔黄、脉数有力,这才是泻心汤证,用大黄黄芩黄连,而且,大黄为主药,量重于黄芩黄连,一定是大黄为主药。这个方,它这个大黄还真不是酒制,实际临床上,我们有的时候,就根据病人的体质,和出血的情况决定,现在,对于泻心汤的用法,就认为“三黄”是苦寒类的要药,取它清泄的作用,直折在里、在上的火热,所以,作为泻心汤,作用是很明显的,请大家注意看[按语],就是第2段,我说陈修园夸奖这个方子,叫做“吐衄之神方”嘛,下面,我们再看陈修园,在他的《十药神书》里说,他治疗吐血,“诸药不止者,用金匮泻心汤百试百效”,你看在他那里,他就觉得用好了这个方,“其效在生大黄之多”,就是一定别酒蒸,也别进行别的炮制,就是用生大黄,“以行瘀也”,在国内有口服生大黄粉,治疗上消化道出血的报道,实为活用泻心汤导瘀止血之效,所以,这个地方,不能看着它只是止血,也有行瘀作用,将来我们在妇科篇里面要讲的,硬止血止不住的时候,你一定要考虑,是不是有瘀血不去,“瘀血不去,新血不生”,我们现在讲的“三黄”,是清泄作用,考虑它泄热力强,但是大黄,我们讲了,是活血化瘀药,所以,对于瘀血不去,而血止不住的,它是既有清泄火热,又有化瘀而止血的作用,使瘀血去新血得生,这个,陈修园真是给讲到妙处了,止血而不留瘀,不然的话,我们就从字面上看,一派苦寒嘛,国内研究,除治疗上消化道出血,现在对于大黄的应用范围,非常广,我看了好多的报道,包括国外也承认,就是生大黄粉的作用,一个,是用于降血脂,我怎么用呢?就是把它(生大黄)研成粉末以后,装0.25克的胶囊里,第一次用,你先2粒/次,一天先2次,就是开始量大一点,不致泻,有点腹泻没有关系,然后,再减量成1粒的时候,就是一周之后,大便也基本调适了,这不大黄本身,有一个继发性便秘的问题嘛,所以,一开始的时候,可能有点便稀了,但是,不至于造成水样便,那么,大便正常了,你这个量就变成1粒/次,一天三回,这样坚持一个月,30天一个疗程,你看对血脂的改变如何?这因人而异,有的就降得非常好,有的它需要再来一个疗程,但是,以30天为一疗程,就生大黄粉装入胶囊,用量就根据,他(病人)大便的情况调整,有的人比方吃了就大便稀,一天好几次,你就叫他减量,就行了,一定按025的胶囊,这是降血脂作用,那要比它(西药)的脂必妥,可便宜多了,这是(大黄)降血脂的作用,还一个,就是习惯性便秘,不是那么严重,要依赖泻药的习惯性便秘,不属于肠燥,一定得是属于偏于上火的,这现在年轻人就有,稍微节奏快一点,或者沾点火气了,大便就干结了,就难受了,大黄粉,就是让他随时用这个胶囊,是1粒/次还是2粒/次,因人而异,就是补充了,大黄止血作用以外的,他提到大黄粉,对上消化道出血的治疗作用,我现在补充,单独用生大黄粉的胶囊,既可以降血脂,又可以令大便通畅,谓保健良药,既然我们提到了血证,请看唐容川,《血证论》的[选注]第二个,《血证论·卷二·吐血》,讲它“一止血:其法独取阳明,阳明之气下行为顺,所以逆上者,以其气实故也……”,因为气实,就用苦寒的药清泄,“故必亟夺其实,釜底抽薪,然后能降气止逆,仲景泻心汤主之”,然后,他讲了一些加减法,时间的关系,请同学们自学,这是关于泻心汤,“神方”,神在哪里。《血证论》,唐容川写的很有特色。
下面来讲便血,也是首先来讲虚寒性质的便血,虚寒便血是用黄土汤,这也是临床非常有效的方剂,他讲15条:
“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”(一类)
《方剂学》里面,黄土汤讲得也是非常精彩,现在,从我们《金匮要略》里面,不仅要复习这个方子的组成,和它的作用,关键是远血的概念,本科生一定要记得,《中医内科学》里面,也讲了近血、远血,但是,张仲景的原文是怎么说的?在十六篇里面,下血提出来的,先粪便下来,后见血的,这叫远血,用原文来记,“下血,先便后血,此远血也”,什么方?“黄土汤主之”。
什么叫“近血”?下一条,16条
“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”(一类)
拿粪便与下血、便血的,先后辨证,我们不是说了吗?病要分先后,治要分缓急,在便血的问题上,要辨便和血的先后,来看虚实,现在看黄土汤的组成,因为考虑它是虚寒所致嘛,要有温补药,虚寒便血的远血,温补用到炮附子,还配合了白术,特别是为主药的黄土,是灶心土,它(原文)写的是,繁体字的“竈”,“竈中黄土半斤”,现在都烧煤气,煤气罐都不用了,都是煤气管道,上哪去找灶主土?农村生活也都改善了,所以,首先告诉本科生,药局里,你若想用灶心土,这样的方药作用,拿赤石脂代,这不是我自己的发明,是历代有据可证的,比方我说[选注],请大家看陈修园的《浅注》,他说“愚”,就是我,“愚每用此方,以赤石脂一斤,代黄土如神,或以干姜附子,或加鲜竹茹侧柏叶各四两”,这就是在方药的替代上,陈修园做了举例,把他自己的体会供给我们参考,但是,他说(赤石脂)一斤,我觉得量太重了,他说的是治疗便血,我觉得包括对妇人的崩中漏下,特别是功能性出血,反复而且血量很大,这个时候黄土汤的用法,用赤石脂一两,刚才不是说了吗?大黄有行瘀的作用,为了止血,用赤石脂一两,配三七粉10克,这见效特别快,你若开7付药,下回他(病人)来保证说,“我吃你2付药”,或“我吃你3付药,血量就少了,血块也没那么多了”,一定得是这样,这是我说这个药的道理,说它是圣方,圣在哪呢?就是黄土,是一种什么性质的药呢?偏于温中涩肠止血,我说赤石脂的作用,也是温涩,温中来收涩、收敛,这个方子,还用了什么呢?就是附子白术,温阳健脾以摄血,针对病机,虚寒便血,附子是炮附子,温阳,再加上白术的健脾,地黄,这里面就看你怎么用,比方说,为了滋阴养血,就行用熟地配阿胶,滋阴养血以止血,甘草,这是生甘草,量也不用太多,甘缓以和中,关键,这个方子,既用了热药的炮附子,又用了苦寒的黄芩,《方剂学》里面,特别讲了黄芩的反佐作用,黄芩,你说它反佐,它这量用得也不少,请大家回去自己看《血证论》,因为我们现在讲血证,所以,唐容川的所有注解,大家自学,其中,他讲了滋补气血的,一派补方里面,实际上偏温,他又用了清法,就等于温、清兼用的方子,黄芩,你别看它起反佐作用,但是量大,所以有的时候呢,药局不能提供炒黄岑,你就单包黄芩片,让他(病人)回家自己炒一下,这个见铁器没关系,就是让他在大铁勺里,迅速地炒一炒,表皮黑了一层,掰开的时候,看药里边还是黄色的,这叫“烧存性”,就是起反佐作用,还能帮助止血,黄土汤就妙在温清两用,黄岑的反佐,尤其血不止,就是我说用,侧柏叶、侧柏炭偏凉的,也不行的时候,一定用炒黄岑,而且,在化瘀的问题上,我也说了,可用阿胶,你可以根据情况,失血程度重者,你若为了治其本,可用熟地配阿胶,象功能性出血的情况,你就别用阿胶,就不如三七,既化瘀,又帮助止血,用量开始可以大点,10克,一次就5克冲服,象你们这里,若是3克一钱,那就是用6克,两钱给一次,冲服一钱就行,这个方子,我觉得确实是,值得学习和运用的,时间关系,就讲到这,赤小豆当归散,我们当时讲狐惑病的用法,就是第一,得清热利湿,因此,它一定是,治疗湿热下注到大肠,这种近血。近血,一定得是符合,湿热下注的病因,以清热利湿,也有活血化瘀作用,方中有活血化瘀作用的,是谁啊?当归,赤小豆有排脓作用,赤小豆,一定得怎么样呢?用水浸了以后,给它萌出点小芽来,然后给它曝干,再研成散剂,这个因为讲过了,就不说了。
四个方在血证里面,柏叶汤是温中止血的作用,泻心汤,是清热、凉血、止血的作用,黄土汤是温脾摄血的作用,赤小豆当归散,清热利湿,活血化瘀。现在我想说的,既然是虚寒性的失血,又是要温脾摄血,为什么不用归脾汤,而用黄土汤呢?这在临床实践的时候,我曾经和学生专门要摸索摸索,归脾汤不是也可以引血归经吗?心脾两虚,月经量过多,用归脾汤、归脾丸,为什么一定要用黄土汤,黄土汤里面,我就说它特殊在哪呢?用温补的药物,但是,一定要有反佐的黄芩,它是以温补为主,但是,反佐的黄芩是独特的用法,是温清两用,若用归脾汤,干脆就是补益心脾,是从补脾的过程,达到引血归经的作用,这个黄土汤是温清之中,直接摄血,所以,它的止血效果,要比那个归脾汤好。如果是止血以后,说我这汤药吃得差不多了,怎么巩固疗效呢?用归脾丸来巩固疗效,可以的,因为它毕竟是属于虚寒,本是为虚寒,是血不归经,脾不统血的原因,所以是这样用,一定是急于止血的时候,符合这样的病机,不仅是吐血、衄血,包括便血,还有妇人的崩漏、功血,这都可以的。这黄土汤,我认为应用范围非常广。
今天一共讲了六个方证,下血里面,就这四个方证,正好是虚寒和实热,包括湿热,两大法门,在治法和原则上,也等于教给你了,现在,有关出血的脉证,首先看一下第5条,第7条我已经说过了,是酒客湿热,容易咳血。下面我请大家看,有关吐、衄、下血的,血证里面的脉证和预后,都属于三类条文,第5条原文,这讲的是,内伤吐血、下血衄血的,脉证里面,比方它说:
“病人面无色,无寒热,脉沉弦者,衄,浮弱,手按之绝者,下血,烦咳者,必吐血”(三类)
讲了衄血、下血、吐血,不管是什么样的脉象,就是我们现在说这血证,至少在面色上,应该是?白无华,或者说是萎黄的,所以,叫做“面无色”,再一个,没有寒热,是说不涉及到血热,也不涉及到虚寒,结果出现了这吐血、衄血,关于它的脉证请大家自学,为什么这些脉象,能说明这个问题,这里面有阴虚阳浮,有阴虚不敛阳,有虚热等情况,请大家注意,就是有关衄血、下血、吐血,也就是吐衄和下血的脉证,第2条和第6条来说预后的,预后,需要有一个[校勘],就是第2条,他写的:
“师曰”,夫脉浮,目睛晕黄,衄未止,晕黄去,目睛慧了,知衄今止”(三类)
预后问题我们不细致讲,第一,[校勘],不是“夫脉浮”,是“尺脉浮”,遵照的哪一个啊?各个注家的都有啦,除赵开美的,包括俞乔本,程云来《医宗金鉴》,全都是同意,应该是“夫脉浮”,其余诸家本均作“尺脉浮”,因为什么呢?“尺脉浮”我们都讲好几遍了,如“尺脉浮为伤肾”,所以,这个地方,他就讲了不仅是,肾阴亏虚,相火妄动,包括下焦肝肾阴虚,都在其内,因为他现在叫你望目,所以在《讲义》里面,不仅说了肾阴虚的问题,可以衄血,那么,肝、肾阴虚,相火妄动,也会出现衄血的,还一类,就是肝有郁热,表现在眼目上什么情况呢?这里有两个[词解],一个是“目睛晕黄”,一个是“目睛慧了”,表示他(病人)有衄血倾向的,或者说血还没止的话,他认为呢?一个是在望诊的时候,能够见到黑睛的周围发生晕黄,他讲的是黑睛、白睛交界的地方,就是结膜和角膜相接近的部位,变黄,晕黄,但是,绝对不是结膜黄染,这要区别开来,还一类,就是病人,自觉视物昏花不清,所以,和肝开窍于目的,病机有关系,是肝有郁热,上扰于目,导致的视物不清,这是关于“目睛晕黄”,“目睛慧了”,就是说经过治疗了,如果是眼睛晕黄没有了,那也就证明衄血止了,这是好的象征,这两个[词解],本科生需要了解,
“夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死。”
还有一个条文,就是第6条,讲吐血的预后,这也是阴不敛阳,虚阳外浮,出现的一些情况,请大家自己看,特别是提到这个脉象,“数而有热,不得卧者”,是属于预后不好,属于血脱气亡,所以难治,预后不良,这是整个属于吐、衄、下血,血证的部分,讲完了。
下面,有关瘀血的内容,来看看,《讲义》上只有两条原文,来论述瘀血,当然,胸满的症也含在其中了,时间允许的话,我想给大家作一个综合的论述,来了解仲景对瘀血的认识,以及对后世,在理论基础上所起的作用。
首先看第10条,“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”(二类)
“唇痿舌青”,这是在望诊上,首先点明,你得看口唇、看舌,这有无改变是瘀血标志,也可以说,非常有临床诊断意义,也等于教给你,首先要看唇的色、形、质,颜色上,它一定不是正常的颜色,应该表现发暗,发紫,“痿”呢,咱们那天讲《黄疸病》篇说,“痿者“怎么样啊,“萎也”,萎黄的颜色,实际这个“痿”,我觉得应该看口唇的形,有瘀血的话,这口唇表现,因为不荣,没有新血,瘀血不去,新血不生,不能外荣,所以,他那个唇形可能有些干瘪,可以理解成是“蒌”,或者是缩、瘪,这是唇形,唇色是什么样呢?应该瘀血的表现,色紫、暗,也有的表现象斑一样,颜色上不均匀,有深、有浅,有的时候,他(病人)都不容易发现,但是我们一望诊,他有的时候完全紫,象紫绀那就非常好认了,有的就表现为瘀斑,若舌青,也是青紫发暗,还是一个瘀血征象,这是表现在舌质上,舌尖、舌边,小的就是瘀点,大一点就是瘀斑,有的就会成片,还有的,比方说消渴病人,一伸舌,两大条,条索状的紫舌,也有那样的,还有的表现为舌面的瘀点,都应该含在“唇痿舌青”范围里,就是证明,他把瘀血的典型症状,从唇舌上点明了,这个条文,我觉得是一个临床诊断意义,非常明确的条文。这个特点,(“口燥,但欲漱水不欲咽”),张仲景总结得非常实际,口燥,既不是热盛伤津,又不是水液内停以后的津不上承,是瘀血所致,口燥的特点是什么呢?“但欲漱水”,就是含口水漱漱口,不想咽下去,我们书上那个条文,写的是繁体字的“嚥”,现在就可以写这个字“咽”,一样的意思,音、义完全相同,这就是瘀血内结的表现,是瘀血证的一个特点,一般脉证里面,这是一个特点,他点出来了,在这个地方,我请大家看一下注家的解释里面,比方说《心典》,在第一行的后面,讲的“口燥欲漱水者,血结则气燥也”,是用瘀血的情况来解释它,再一个特点,就是“无寒热”,这就是我解释它不是,由于热证、热邪伤津所致,不是那样,“无寒热”不是外感所致,而是再一次强调,这种“口燥,但欲漱水不欲咽”,是瘀血内结所致。
下面再说,就是脉的“微大”的问题,实际上就是脉来不流利,是涩脉的标志,迟嘛,脉来不流利,“微大”不是大脉,就是表现它,血行不畅的这种情况,我们书上说,脉象虽大,但是脉势不足,往来涩滞迟缓,这是血瘀证无疑,它把血瘀证的特点,全都在这里面给点出来了,之后,它又讲“腹不满,其人言我满”,我为什么,没讲第一个“胸满”呢?就是说,这病人有两种情况,一个是表示自觉胸满,另一个,他确实有胸满的情况,又说“腹不满”,“胸满”是自觉症状,“腹不满”也是病人怎么样,“其人言我满”,是他自己表述的,这是关于“胸满”和“腹满”,怎么认识?实际上,仲景对瘀血的论述比较多,特别是关于“胸满”、“腹满”,都有说法,在《伤寒论》里面,我们复习一下,“少腹硬满,小便自利者”,女劳疸的特点,“膀胱急,少腹满,大便必黑”,《伤寒论》里面还提到,“其人善忘,屡虽硬,大便反易,其色必黑者”,这一篇里面他又讲到,“胸满,……腹不满,其人言我满”,为什么又要说“腹不满”呢?就是在望诊上,包括他自己也是说,“我肚子不是很胀,但是,我就觉得满”,外形上根本也不存在,膨隆胀大的表现,这都是瘀血内结所致。关于“胸满”,还是这个情况,一共有几种原因造成的,《医宗金鉴》的注解,请大家看一下[选注],我觉得真是,注家也动脑筋了,为什么来鉴别诊断,这种“胸满”、“腹满”,是瘀血证,而不是其它原因所致,请大家看《医宗金鉴》,“表寒无汗,胸满而喘者,风寒之胸满也”,这是风寒所造成的胸满,它必定得兼喘,这是一类,第二类是属于实热内结的,“里实便涩,胸满烦热者”,他说是“热壅之胸满也”,就是胸满得有烦热,是指的实热证,实热壅盛表现出胸满、烦热,若是里实热结所致,他前面也真说了,是“里实便涩”,就是便秘,里实便涩,那就是里实热结了,那得是用承气法了,这是胸满兼有烦热,还得兼有便秘,这是第二个类型的“胸满”,第三个类型,是属于停饮的胸满,“面目浮肿,胸满喘不得卧者,停饮之胸满也”,这个我们都刚刚学过,《痰饮》篇里涉及,第四类,属于气滞胸满,“呼吸不快,胸满太息而稍宽者”,是属于气滞的胸满。第五,就是我们这条所要说的,“病人无寒热他病”,没有外感,也没有热盛,“惟胸满”,但是标志在哪里呢?“唇痿、舌青、口燥,漱水而不欲咽,乃瘀血之胸满也”,所以,《医宗金鉴》,它专门有《订误·金匮要略》,我觉得它这个分析,就是带有鉴别诊断之义,很值得参考的,这就等于帮助我,分析了这一条原文的主要内容。我为什么,不把“无寒热”写进来,而写了这四条?我认为,到现在来说,也是临床诊断医学的,一个很重要的标志,这四条就是一般瘀血脉证,特别是对于“唇痿”的问题,我认为是,描述口唇色、形,就是他口唇色萎而不润泽,一定是这样的。
11条,“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴状,是瘀血也,当下之。”(二类)
这里,我觉得一个是“如热状”,口还渴了,比原来的,“但欲漱水不欲咽”稍重,发展到口渴症了,这是一个,再一个,就是脉象上,反而怎么样呢,还无热了,这叫“阴伏”,“阴伏”是什么概念?这一条我这么讲,作为有瘀血的病人,他“如热状”,象是热证,因为他自觉心烦、口干、口渴,你说象不象个热证,象。但是“如”,不是,“如热状”,张仲景在用词上非常讲究,告诉你,不要被假象迷惑,这是瘀血证,是瘀久化热了,郁热不得宣泄,他才口干、口渴、心烦,不是真正的热证,是瘀血证,而且是瘀久化热,因此,11条的证,要比第10条的证重了,10条是讲了一般瘀血的脉证,现在讲瘀血化热的脉证。再一个,“其脉反无热”是什么意思?“其脉反无热”,而且说“此为阴伏”,即热不在气分,而在血分,拿什么作标志呢?因为若在气分的话,那不得脉洪大吗?现在他拿一个“反无热”,说脉不是热象、洪大的脉,这一定是从脉上说的,所以,这就是,瘀血阻滞日久以后,瘀而化热的表现,是血分所致,这就是在脉象上,体现不出来热盛的洪大脉,是一种瘀血的脉,是涩脉,上下对举,这就叫“阴伏”。
关于阴伏,注家有这么四种认识,我简单说一下,(1),《医宗金鉴》说,“其人当得数大之阳脉,今反见沉伏之阴脉,是热伏于阴,乃瘀血也”,这个基本意思,符合我刚才说的,就是它认为是,热伏于阴,在血分,是“瘀血也”,(2),曹颖甫说,“阴血内伏,则脉不奋兴”,就说它脉不可能那么快,认为应该指脉而言,因为它连着,“其脉反无热,此为阴伏”,这是曹颖甫的认识,(3),就是尤在泾,他说:“阴伏者,阴邪结,而伏于内也”,他把阴邪说得,不是那么明确在瘀血上,(4),黄树曾,在他的《金匮要略释义》里面,他说:“血属阴,血瘀于内,故曰阴伏”,所以,四个注家,《医宗金鉴》和黄树曾,都是说到瘀血上了,但是,直接来回答,什么叫“阴伏”,我认为,黄树曾的说法比较正确,直接来说,“因为血属阴,血瘀于内”,就叫做阴伏了,因此,既然有瘀血不去,在我们中医的基本理论里面,包括《内经》里,提出来主要治法,就是“留者攻之”,“血实者宜决之”,因此,你就是采取攻逐瘀血的办法,什么方?桃核承气汤、抵当汤、抵当丸,就是这一。
关于瘀血的部分,我想给大家简单总结一下,如果从第10条,来讲它的脉证的话,我觉得,还应该综合仲景著作里面,所体现的内容,比方我们《金匮要略》里面,提到了干血劳,“经络营卫气伤,内有干血”,干血是指的瘀血,那不是因虚而致瘀吗?还有,就是《伤寒论》里面,提到蓄血证,蓄血也是瘀血,将来我们学《妇科三篇》,里面的桂枝茯苓丸证,他提到的“衃血”,衃血也是指的瘀血而言,当然《内经》的理论之后,还有积血、留血、恶血、死血等,这些都是指瘀血而言,在发病的问题上,我觉得可以考虑有这么几种,一种是血液运行不畅,它瘀滞于脏腑,或者是停积于局部,这在我们前面所讲到的都涉及了,就是血液运行不畅,瘀滞于脏腑,或者停积于人体局部。第二,就是血液不循脉道,妄行于脉外,但是又没有流出之血,是一种“离经之血”,比方说象外伤,没破皮,也没得什么,但是,你能看他皮肤,青一块、紫一块,瘀血在内,是它溢于络外了,这是最多见的,比方我们看阴阳毒,升麻鳖甲汤加减两个方,我们为什么总结它功效,叫做清热解毒、活血化瘀呢?因为它“面赤斑斑如锦文”,皮下的出血形成了斑疹,这都是属于这一类。第三,就是污秽之血,比方说妇科里面,我刚才讲到崩漏下血,属于污秽,象高脂血症的这一类,在中医里面,可以按照污秽之血、瘀血,这样来对待,所以,活血化瘀药,包括刚才讲,为什么大黄,是一个泻下药、泄热药,又是活血、止血药?也可以考虑它能够降脂呢,就是因为它,还有化瘀止血的作用。第四,就是内结为血瘀,如出血性中风,包括疟母形成的癥瘕痞块,因为我们后面,还要讲一些,象鳖甲煎丸、大黄?虫丸,所主治的癥瘕积块,那就是内结而成,现在就说,不是单一的瘀血,那是痰瘀互结,包括疟母,是和疟邪在一起,很复杂,就是说,涉及到瘀血的概念,非常复杂,我说的瘀血病证,总结一下它的脉证,除了舌诊是为主要标志以外,我觉得它应该还有一些,比方说:
1、疼痛,瘀血的疼痛,“通则不痛,不通则痛”,这在《血证论》里面也提到了,“瘀血在经络、脏腑之间,周身作痛”,它就是滞碍而痛,它的疼痛特点是,(1),疼痛,痛有定处,而且久而不愈,反复发作,针刺样疼痛,是它的一个典型标志,针刺疼痛,有的疼痛如刀割,也有说象钝痛、绞痛,都属于瘀血疼痛,(2),就是常常和气候、过劳有关,当寒风、阴雨这样的天气,或者过劳、情绪不好的时候,特别是表现为昼轻而夜重,这都是和瘀血相关。(3),“得温暖则舒,遇寒湿加重”,也是一个标志,这在前面,我特别在讲,冠心病、心绞痛的问题上,给大家讲了很多,都属于这一类。(4),那个疼痛,单纯用行气止痛药,疗效不显著,只能暂时地缓解,必须合活血药,才能取消疼痛,这是关于疼痛的问题。
2、发热,今天讲口燥,瘀久化热,就口渴,关于口燥、口渴的问题,和伴有发热,我认为,它毕竟是属于内伤杂病的,一种慢性过程,渐积而来的,所以,你一定要注意,瘀积的部位、病程,和耗伤气血的程度,要结合起来考虑。决定你选哪一类的药,比方瘀血在腠理、肌肉,营卫失和了,阻遏的气血,使血行不畅的一种表现,它可能是恶寒、发热,但是头不疼,绝对不是象外感那样,再发展,就是壅遏气血,气机被郁滞的情况,它一般的没有那种脉洪大的表现,一定伴发着脉微大而来迟,就是一种涩象,如刀刮竹一样,不流利了,再发展,瘀血,它最终是要耗伤阴血的,我们讲女劳疸的时候特别讲了,你看它的发热多有特点啊,不是“日晡所剧”,就是“薄暮即发”,微汗出,手足心中热,它一定要从瘀血考虑,热到一定程度就阴虚了,这都是临床应该注意的。在西医学里面,还有稽留热、弛张热、间歇热等,我们都可以参考的,你慢慢去摸索,反正阴虚热,是“夜热早凉”的特点,“口渴”的问题,就是说,应该是“但欲漱水不欲咽”,“但欲漱水不欲咽”,这是最大特征,到口渴的时候,实际他,病人也不喜欢喝什么凉饮,一定是这样的,因为他不是热盛所致。
3、就是健忘,包括《伤寒论》里面都提了,“其人喜忘者,必有蓄血也”,所以,精神疾患里面也是,健忘。
4、和精神神经症状,应该联合起来考虑,包括象外伤导致的,脑震荡后遗症也是这种,不是健忘,就是精神症状非常明显,狂、烦。
5、麻木,麻木的这症状,就是血不养肌肤,特别是四末,表现得血瘀,还是血虚,那就是根据具体情况,具体看了。
6、刚才我们条文里面,特别强调唇舌的改变,表现为青紫,我觉得,象皮肤的表现,眼目的表现,在大黄?虫丸证,条文里已经告诉了,叫做“肌肤甲错,两目黯黑”,这也是望诊,“望而知之,谓之神”,一看,看口唇、看眼目、看肌肤,这都是瘀血的表现,是我们仲景学说里面,特别提出来的。
7、就是经血不调,在经期上,不是提前,就是错后,再不就是经量涩少,时来时止,非常的不规则了,如果血色深,又有血块,那更是瘀血标志,那就好辨了,这到妇科篇里再说。
8、还有一类出血,因为瘀血而导致的出血,这是瘀血阻碍了血行,发生了血滞和离经外溢,这个瘀血性出血,它也有特征,刚才我说了血块紫暗的问题,你象肝硬化的呕血,那也是很突然的,但是,他(病人)的血色,显得特别深、特别污秽,是那那样的。便血也是那样,也可以辨别它到底有没有瘀血,痛经,还有产后恶露不行的腹痛,那也是很有特点的。所以,瘀血的疼痛,和出血,是伴发的。
9、积聚、癥瘕,特别是说有形之块,不只是你能够通过切诊,或者是腹诊诊断,当然是在腹部的肿块,我说现在结合近代医学的相关检查,也等于帮助你认证积块的部位,它和瘀血的关系怎么样,“结块,必有形之血也”,这是《血证论》,唐容川就是这么说的,“气不行不能结块”,只有“结块者,必有形之血也”,是瘀血造成的,我们在前面分析方子说,瘀血单独不行,得是痰瘀互结,因为血水互患。
10、就是咳喘,这是由瘀血阻滞气道,阻碍气机的出入,出现了咳、喘,我们看呼吸四病,我不是说嘛,别着急止咳,先着急化饮,化饮同时,你可以兼顾一下活血,很有利于改善症状。
11、在脉象上,特别就是涩脉,或者涩中带弦,或者是弦细的脉,关于方药的问题。
借此机会,我也说一下,因为我前面讲得比较简单,刚开课的时候,我就讲了植物活血药的那几类,现在我说,在活血化瘀药的选用上,第一类,通用的、一般的血瘀证,就是用桃仁红花赤芍当归丹参,这就是一般性的血瘀证所常用的药物。第二,就是行气消瘀药,行气消瘀作用,一个是川芎,再就是姜黄,还有,比方为了治肝病,你可以考虑到郁金姜黄,玄胡配姜黄,再就是三棱莪术了,这都是属于行气消瘀,效果非常好,比方说,活络效灵丹,丹参当归,配乳午、没药,如果是脾胃不好的人,用乳香没药,他有反应,胃有刺激症,所以,你一定要根据具体情况应用,我认为,行气消瘀法,对肝胆疾病,特别是胃的情况,要注意选药。第三,就是通络散瘀药,如穿山甲、汉三七姜黄也是这样的作用,通络散瘀,再就是苏木,你没看治跌打损伤的方药,有苏木。第四类,也就是常用的,破瘀通经的药,这一类的药用得比较多,特别是在妇科,包括骨科、外科的外伤这一类,象生蒲黄、生五灵脂,失笑散的成份本身就告诉你了,活血破瘀还能通经、还能止痛,妇科里面常用的,象王不留行刘寄奴,坤草(即益母草)、当归川芎牛膝地龙这一类药,都属于破瘀通经,也有很好的止痛作用。第五类,就是祛瘀破癥的药,这是用于治疗有形之痞块,我觉得,在前面讲的,三棱莪术桃仁红花不行,你就选用虫类药,如水蛭虻虫、?虫(土鳖虫)。第六类,止血化瘀药,“瘀血不去,新血不生”,他(病人)还是出血,你怎么办呢?止血消瘀,首选三七,汉三七,再就象茜草炭,都不用多,5克或10克,就有了化瘀止血的作用,再就是炒蒲黄,也有这样的作用,当然,你得分药性是偏寒、偏凉,还是偏温、偏热,这得区别对待,再就是藕节,我觉得,象昨天讲的,那个肝病挺严重的病人,你想活血,又怕他出现出血倾向,你就配点(老节)藕节就行。第七类,凉血散血药,这就象丹皮、丹参赤芍郁金,就属于凉血散血,能够行瘀的药。第八类,就是化瘀利不药,我已经说过了,益母草泽兰,化瘀利水。第九类,活血补血药,活血补血药里,比方说,当归鸡血藤丹参,对四肢麻木来说,用鸡血藤,你象我们讲黄芪桂枝五物汤,他说的“一方可以加人参”,我认为,加鸡血藤,30克或50克,效果很好,补阳还五汤,你能不能加上鸡血藤啊?也行。第十类,祛瘀止痛药,我刚才已经说过了,乳香没药红花五灵脂三七,再就是血竭,骨伤科愿意用,象妇科里面,用血竭也非常好,苏木也行,这是祛瘀止痛类。第十一类,是属于散血消肿的药,象大、小蓟,赤小豆,鹿角霜,鹿角胶,都可以的。
好,这堂课下课。

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