医论 | 中医 吴南京的肾病论治
患者说到自己以前手淫，这最伤肾气。患者12月吵架生气便误食龙胆泻肝丸（成分：龙胆草、 柴胡、黄芩、 栀子、 泽泻、木通、 车前子、 当归、地黄、甘草），12月是冬天，万物闭藏，是藏精的季节。吵架生气了，气闭于内，其实吃点小柴胡就可以了，没有必要吃龙胆泻肝丸的。从龙胆泻肝丸的成分上来看，寒凉太过，渗利在过。所以在冬天生半夏、山栀子、牡丹皮、泽泻、茵陈、佩兰气时吃这过于寒凉和下渗的药，一是会让气机则更会内闭不通；二是会伤肾气。患者通过吃了些补肾的药治疗，好转了，但又性生活过度的，所以原来还没有恢复的身体一下子变得雪上加霜，所以病情一下子恶化起来。
心慌、心区气短，出虚汗，有种要虚脱的感觉。现在是心区觉得气不足，有时候口甜，舌苔中部黄，舌边齿痕，舌色淡红，脉弱，左右手尺脉显得弱。这一些症状都呆以表明是脾肾两虚气血不足的情况。口甜、舌苔中部黄、舌边有齿痕，这是很明显的脾虚湿阻的表现。加上舌质淡红脉弱，这更说明了患者的身体虚，主要在于气阳两虚。
第一个处方的用药是：黄芪，白术，茯苓，当归，丹参，川穹，赤白芍，熟地黄，巴戟天，菟丝子，山药，薏仁米。以健脾补肾加上些活血利湿的药，思路还是正确的，但对于补肾药来说，病人明显的湿阻，白芍和熟地都不太好用的，用了反而会助湿；患者没有把完整的处方上的用药量发过来，但从他所说的吃了70多剂不好，说明了这个处方的用量上，不太合理。从药性上来看，丹参、赤芍、白芍、薏仁都是寒凉之性，湿为阴邪，药太凉是化不了湿的。
第二个处方的用药是：半夏、山栀子、牡丹皮、泽泻、茵陈、佩兰。可以看出来，这种方纯是乱来的，还好患者自己懂得医，不敢吃，要不必成坏症。
为了学好中医，我花了年一年时间，对于100多种疑难病，我是经病为主纲，每一个病都去找大量的资料，比如胃痛，我就从上至《金匮要略》下至现代各家名医的治疗用药规律，从中找出本病的病机，治则，选药等等情况出来。这样逐个的找出来，弄成了一本书。对于肾病来说，历代名医频率最高的药是：黄芪、白术、茯苓、益母草这四味药。接下来的用药才是山萸肉、菟丝子、枸杞子等药。从用药中的规律可以看出来，治疗肾病的几大原则，一是健脾、二是固肾、三是活血、四是解毒。但以健脾固肾为核心，特别是脾胃的问题，是一个重中之重的核心。
因为肾病，治疗起来不是一下子能好的，就算是要吃补肾固肾的药，也得通过脾胃的运化才能达到治疗效果。十个肾病（特别是慢性肾病）可以说是十个都休虚，所以要把身体的体质得以提高，也得在脾胃上做文章，脾胃好了，对吃进去的食物能有效的消化吸收了，这样身体才能好上来，所以历代的名医治疗肾病总是以脾胃为核心的原因。
但现在很多医生治疗肾病有几个很大的误区，一是乱补肾；二是乱用清热解毒利湿的药；三是不敢去温阳。
因为肾病在治疗中补肾是必要的，说到补肾的误区，主要在于选药上。补肾药，自从《金匮要略》中的“崔氏肾气丸”起，就对熟地这一味药的补肾效果十分的迷信，到了明朝的张景岳，他临床上运用熟地很有心得，所以被称为张熟地。于是后世对于补肾方面的选择用药，也就很少人会去突破熟地了。但是熟地是很滋腻的一味药，最明显的就是有碍于脾胃的运化，《本草纲目》中虽说到用砂仁来合用，但对于一个脾胃虚弱的人来说，在用熟地的同时，那怕是用砂仁也一样的制约不了熟地的滋腻之性。肾的治疗得有一个较长的时间过程，那怕是一个急性肾炎，治疗好了（一切实验室检查报告都正常）也一样得再治疗一个过程，要不病情会复发。所以在治疗肾病上来说，熟是不是一味好药，虽说有补肾的效果，我们在用药时，要考虑药的作用时，一样得重视药的副作用。
在肾病上来说，蛋白尿出来，可以说明是肾气不固，蛋白是人体的精微物质，对人体的健康有很重要的作用。肾的封藏失司了才会有蛋白尿出来，所以治疗上，在补肾，还得固肾，把肾气固住了，才能把尿蛋白控制住。对于这方面，山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子等药的效果要比熟地好，对脾的影响又比熟地少。
肾炎，有坏死的组织要排出来，又有炎症要去消除，所以用些清热解毒和利尿的药是必要的，要不炎症消不了，坏死的组织也不能很好的排出来。特别是对于一些尿素氮和肌苷高的肾病患者，更有必要用清利药。于是很多中医在治疗肾病时就是一路的清利药猛下。但要知道，肾病不是一日而成的，那怕是用了些对肾功能损害很大的西药，治疗起来得也有一个较长的时间过程。清利药，虽说能去炎症，能把一些坏死的组织排出，能增加肾的排尿量，但清利药是有寒凉败脾胃和伤肾阳的副作用。肾阳一虚，气化不利了，尿更排不出来，对治疗反而更不好。久病必瘀，说到炎症，我反复的说是瘀毒，只去解毒不去化瘀，治疗的效果是不会明显的，所以在治疗肾病时，选择的药，得有解毒、清利、化瘀等作用的药物。比如泽兰、益母草、马鞭草、大黄等都是不错的选择。
说到治疗肾病中的温阳，很多中医都不太敢来用，特别是肾炎。一说到炎症，很多中医就不敢来用温阳药了，总是一个“热毒”来说明一切，一路的清解。本人治疗肾炎的病人较多，有一个很大的比例，就是肾炎的病人85%都有过上呼吸系统感染史。也就是说很大一个比例的肾病病人是从上呼吸系统的炎症发展而来的。会形成这样的转病规律，主要是病人的身体虚弱，在上呼吸系统有炎症时治疗不得法。现在对于上呼吸系统的感染治疗，主要是以清热解毒加上针对症状的用药来治。花个十天八天的把感冒治好了，其中很大的一个原因是病人自身免疫力的问题，《伤寒论》中不早就提到了一个七日节律吗。一个体质本来就弱（特别是脾肾阳虚）的人，感冒就吃清热解毒药加症状用药的套路来治疗，会让人的阳气更虚，抗病能力更弱。对于阳虚的炎症治疗《金匮要略》里不是有附子和败酱草的合用，为什么现在的中医见到肾炎不敢来用温热药，主要还是知识面不足的问题所在。学术上被一些现在的医学治疗套路所局限了。
对于肾炎来说，有坏死的组织要排出来，这全靠肾阳的气化功能，阳气弱了，气化不利了，尿更难以排出来，对治疗反而不利，所以在治疗肾病时，见有阳虚症者，必要温补肾阳，要不根本无从谈治。就说到西药的激素药治疗肾病，无非也是激发人体的抗病力来达到治疗效果，这和中药的温补肾阳原理是一样的，但西药的激素治疗所带来的副作用，也是有目共睹，为什么乱用激素，而不敢来温肾阳呢。
中医无尿毒症的说法，针对尿毒症的病情来说，是中医的关格症。关，就是下面关住拉不出来了；格，就是上面格拒吃不进还要往外吐的。“肾司前后阴”，病情到了这种程度是非常危重的了，是久病及肾肾气大耗的结果。从患者舌淡，苔白厚腻，初诊时脉把不到，这是很明显的元气亏虚，无力运水所至，但又以阳虚为主。肾主水，肾气大虚则无力气化，湿阻于内，关着不能外排。水湿内阻，充斥于三焦，郁而化毒，所以尿毒症的病人有毒的一方面，因为这种毒是郁阻日久而形成的，所以有伏热的成分在，治疗时还得考虑到伏热；水湿充斥三焦，影响气机的下降，上浸于肺则见咳喘胸闷，水气凌心而见心悸怔忡；气机不降则呕逆。所以对于这种重症病，治疗的核心关键在于通利三焦，逐湿解毒以治标；然尿不能外排，主要在于肺不能治节，脾不能运化，肾气不足不能蒸腾而气化不利。但人一身之阳气的根本在于肾，治疗又以肾为侧重点。
生黄芪、炒白术、苍术、茯苓、炙甘草、干姜、厚朴健脾温中以促运化；黄芪一药，为补气之最长，重用黄芪，以补一身之元气，肺主气，又主治节，但肺的治节要有力，主要在于要有足够的肺气，肺气虚则无力治节，也就谈不上什么疏通水道了，所以大剂补气药为核心；干姜、附子、甘草为四逆汤，回阳救逆而助气化，气化足才能尿出；水湿阻滞日久，一方面会郁而化热毒，另一方面会影响血的运行，所以用益母草的利水、解毒、活血之功能以清解之；重用茯苓100克，配合泽泻以逐湿邪，因为患者身体大虚，逐邪得有讲究，莞花等逐水药得慎用，因为利得太过，会造成虚虚之副作用，茯苓虽说是通利之药，但药性平和，生长在土中，所以得土气最厚，不仅在于通利，更在于有“厚土制水”的作用，清代慈禧太后长年吃茯苓糕，可见药物大剂量用的安全性；桂枝配合茯苓、苍白术、泽泻以取五苓之意达温阳利水的作用，配合益母草以助活血通络；阳虚极之人不能纯用温阳药，如果纯用温阳药会产生格拒，反而治不了病，所以《伤寒论》中用到了猪胆和附子的合用，用阴药以把阳药引到阴分。方中的白芍和益母草为阴药，也是取阴药和大量阳药合用，以达到引阳入阴的效果。是反佐的作用。
尿毒症的血透，去邪，同时也在伤正，因为血透时会让人身体的营养物质丢失。病人得重到以每三天一次血透来维持生命的程度，治疗时必要去考虑到血透所带来的副面影响。本人治疗肝硬化腹水较多，严重的肝硬化腹水，在治疗时，刚开始也是以中药和抽水方式同时进行，腹水慢慢的消，逐步延长抽水的时间，最后达到不要抽水，肝腹水抽水后，也是一样在去邪后而伤人之元气，本人都以大剂最黄芪为根本以护正气，效果还可以，所以对于本案，我移用过来。
患者病重，元气大亏的情况下，治疗在攻邪时必要考虑到正气的核心作用，所以对于本案一诊时，以固元为基础。因为一切治疗（不论是中医还是西医）都以人身体自身的免疫力为根本。时值冬天天气严寒，患者元气亏虚，着了风寒，治疗也只是在原思路上酌加点祛风解表就可以了，根本的治疗方向不能变。从中医治疗的角度上来说，虽说病无非只有虚实，治疗无非只是攻补，但攻补之机，实得时时从临床上去把握，不能一攻到底，也不能一补到底。临床治疗过程中时常会出现新问题，比如外感、食积、游玩时的地理变化、天气变化、情绪波动等等，有变化了，在基础治疗方向不变的前提下，处方得有所变化。
几诊下来，患者的脉像出来了，尿量慢慢的增多了，这说明是人的正气在逐步的上提，所以在处方中也加入了大黄等药来加大逐毒攻邪的药，茯苓、泽泻等通利药也逐步的增加，以加强治疗效果。
本人从临床上来看，对肾功能不全的病人，阳虚为多，但并不是所有的肾功能不全的都是阳虚，本人就治过好几例水肿病人因利尿太过而出现严重阴虚病的水肿病人。刘度舟前辈研究《伤寒论》很有心得，他说到的“苓桂剂”以温阳利水，应该有“苓芍剂”的育阴利水，要不治疗上很多问题处理不了，可见刘老亦是在临床上见到了很多阴虚水阻的病人。李可是一个常常超大剂量用温阳药的人，并且他也说到了“从没见过一个阴虚症的”，此话是过偏了，阴虚症的在临床上也常见，只是总体的比例没有阳虚症的多，这是事实。李可的用药，多是以大剂的山萸肉固阴和附子来扶阳并用，从理论上说是体现了阴阳互根的原理，但是他对脾胃之根本问题上总是觉得不足。
治疗慢性病，不论是什么样的慢性病，治疗得有一个较长的时间过程，所以在治疗过程中总得以胃气为本，“有一分胃气就有一分生机”。对于本案的治疗，虽说是下元亏虚无力气化为核心病机，但临床治疗上，不得单一的用“四逆汤”，总还得以健运脾胃为根本，而四逆汤反而要放在次要的位置。近年来有较多的人在乱用四逆汤，特别是一些人乱用附子等药，书本上，网络上到处都看到这类的文章，但其中大多只是理论上在说说而已。真正临床上敢大量用附子的医家其实无几人，但写的人多了，会让人产生误解。本人在临床上见阳虚症时，也常用四逆汤，但出现了一个情况，就是药一停，病情又回到了原来的位置上去。所以本人后来在四逆汤的基础上加了大量的黄芪和健运脾胃的药，这样的组合，能让温药的效果能持久，胃口开了，后天之本固足了，身体的体质也就慢慢的上来。