关于在临床上附片应用的答疑！
关于附子
1.附子的种类有多少种?
2.附子什么情况下使用?
3.附子在不同用量时，煎煮时间要多久为安全?
4.在使用附子时应该注意哪些事项?
5附子中毒的症状是怎样得?如果附子中毒应该怎么解决?
【马家驹博士答疑解惑】
第一个问题是附子的种类有多少种?
这个问题比较专业，我也没有做过多的这方面的研究，我的回答不是很准确，所以这个问题先略过。但一般来说，附子主要还是分成两大类:生附子和炮附子。在伤寒论当中有“附子一枚，炮”，也有“附子一枚，生用”这样的用法，基本上是分为生附子和炮附子。但是我们现在临床当中用的还是以炮附子为多，生附子用的少，药典上也都是炮附子。但不管是生附子还是炮附子，仲景用法都是去皮，破八片。
第二个问题是附子在什么情况下使用?
“方有方证，药有药证”，即方要适应方证，药也要适应药证。我们认为一个药物的作用是由它的四气五味所决定的，附子的四气五味是辛温有毒的。《神农本草经》:附子，味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癜坚积聚，血瘢，寒湿，拘挛，脚痛不能行步。在《神农本草经》里，药物分为上品、中品和下品。例如四逆汤，这个方子非常有意思，四逆汤中甘草是上品， 干姜是中品，附子是下品。下品什么意思，下品就是不宜久服的也就是所谓的治病的药、中病即止的药物。既然附子是辛温的，我们中医的治则是“寒则热之，热则寒之”，因此附子的适应症是以虚寒证为主。所以在《伤寒论》的六经辨证当中，附子应该适用于阴证，也就是三阴证，即少阴、厥阴和太阴，是以少阴和太阴为多见，当然厥阴病里也有，比如乌梅丸。
第三个问题是附子在不同用量时煎煮时间要多久为安全?
关于这个问题，其实每个医家的经验不一样，论述也不一致，目前没有定论。一般来说，附子有毒，煎煮时间越长，可能会更安全一些。但中药的毒性也是治疗作用，所以《周礼·天官》有“医师掌医之政令,聚毒药以供医事”的说法。可见附子也不是煎煮时间越长越好的。冯老认为是附子15g以下时和其他药物一起煎煮，不用先煎，因为我们用的都是炮附子，它本身就是炮制过的，毒性已经很弱了。所以15g 以下一起煎煮即可。如果附子是15g 以上的，还是建议先煎为主。一般 15g 左右先煎半个小时，15 到30g 之间煎煮一个小时，30g 以上的煎煮两个小时是比较安全的。比如在伤寒论的四逆汤方中，附子一枚生用，以水三升煎煮一升两合，意思是加水三升，然后煮取一升两合，这样看附子煎煮时间并不是很长。为什么不是很长呢?以《伤寒论》桂枝汤为例，以水七升，微火煮取三升。通过煎煮法来看，四逆汤仲景并没有强调过久的煎煮。另外第29 条的甘草干姜汤，以水三升煎煮一升五合，而四逆汤是以水三升煎煮一升两合，这样对比它的煎煮时间并没有比甘草干姜汤的时间长很多。所以冯老临床经验还是可取的，即 15g 以内，可以不用先煎，也不用过长的煎煮，毕竟仲景四逆汤用的是生附子，而目前我们用的都是炮附子。那么 15 到 30g 的先煎一个小时,30g 以上的先煎两个小时，尽量保证安全，尽量不出医疗事故。
第四个问题是在使用附子时应该注意哪些事项?
第一，尽量保证医疗安全。前提是有是证用是方、是药。也就是说前提是辨证准确，阴证的时候采用附子。同时附子的临床用量还是从小剂量起，以知为度。在伤寒论中，附子的应用有炮附子、也有生附子，剂量也不一致。比如《伤寒论》中的四逆汤，是“附子一枚”，但后面备注到“强人可大附子一枚，干姜三两”，这就是根据体质的强弱不等决定药物的剂量。但我们临床当中还是从小剂量缓慢加起，以知为度，中病即止，不要盲目地加大剂量。
第二，附子应用时一定要注意配伍。比如在四逆汤中，附子一枚、干姜一两半、甘草二两，我们发现甘草用量明显大于干姜和附子的量，这就是利用干姜和甘草来佐制附子的毒性。我们说附子是辛温的，辛温可助阳;又说“壮火食气，少火生气”，所以温阳要慢慢的温，就像我们煲粥一样，小火慢炖煮出来才香，温阳也要慢慢温。我们知道缓慢温阳最好的方剂是桂附八味丸，它是在六味地黄丸的基础上加上桂枝和附子来缓慢的温阳，也是阴中求阳。在四逆汤中干姜和甘草的量较大，甘草用到二两，所以有后世理论阐发附子温阳，加上甘草后有厚土伏火的作用，这就避免吃完附子后上火。有些人吃完附子后上火，就是因为方中甘草的量是不够的。希望大家临床上运用四逆汤时，一定要注意里边甘草的剂量，要适当比附子、比干姜的量要大一些，而不是单纯的温阳。这就是为什么有甘草干姜汤、桂枝甘草汤、甘草附子汤，甘草多用应用，体现了辛甘化阳的作用。
第五个问题是附子中毒的症状是怎么样的?
我在临床当中还没有遇到过附子中毒，也没有什么经验，大家可以查看一些文献。我临床应用附子的剂量一般比较小，基本上不大于 30g。关于药物的剂量，有的人喜欢大剂量，有的人喜欢小剂量。喜欢大剂量的理论是重剂起沉疴，应用小剂量的理论呢,其中有一派认为古代的神农秤都是小剂量，小剂量治疗中病也能达到四两拨千斤的效果。所以临床上我们能够看到医家的风格截然不同:有的用大剂量，附子可以是100g300g，甚至成斤给人使用;有的人附子用 3g、5g，临床药效也很好，这就涉及到个人经验了。
我个人意见是;临床用药，首先药是次要的，关键是证是不是辨的准确;证辨的准确之后，就有法，所谓“方从法出，法随证立”，先把证和法确立。在选方用药过程中，如果需要使用附子时，它的剂量可能不大，3g、6g、10g、15g加上去，微微的温阳助阳，同样能够达到效果，只不过可能会稍微慢一些。如果是一把火烧过去，就像我们开大火煮粥，这个粥很容易糊。所以临床中，我们用小剂量附子同样能够达到临床治疗效果，不要盲目追求迅速快速的疗效。
附子中毒，首先的原因就是可能是辨证不准确，其次是配伍不是特别恰当，再者就是药物剂量过大，同时煎煮时间不够长。
怎么样避免附子中毒呢?
第一个问题就是尽量不要附子中毒。这就需要我们辨证准确，有是证用是方，只有在虚寒证、三阴证时才能用附子。假如是三阳证，就不能用附子。因为，“桂枝下咽、阳盛则毙”，同样道理附子下咽也可阳盛则毙。第二个问题就是附子临床应用当中剂量不宜过大。如果附子中毒了，首先还是考虑送急诊，洗胃催吐，如果肝肾功能有损伤就保肝保肾，或者血液透析，或者静脉输液促进药物代谢等等。那么传统来说，据一些文献记载，有应用防风杀附子毒、用绿豆杀附子毒等等。
再多说一点，现在(一些人)用附子的量越来越大，其实是深受扶阳学派的影响。山西李可老中医就是以大剂量出名，也以重剂起沉疴为论点。但是我们临床治疗的病，大多数属于慢性疾病，而李可老先生治疗的都是急危重症，和我们大多数临床治疗的病种是不一样的。虽然他临床上经常采用大剂量的姜附桂，但是他的用药原则是需要我们注意的。比如他虽然药物用量很大,但是在抢救病人时常常是水煮开就给患者频频服用，而且有效即止。所以他可能方中开的是 100g 附子，但其实真正吃到患者肚子里的却不是 100g。李可老先生虽然大剂量用药，但是采用的是频服的、中病即止的方法，因此实际的剂量是远远小于 100g 的。我们今后用药，并不排斥大剂量，比如重症的时候确实是阳虚重症休克状态，该大剂量时就大剂量。在患者休克状态下，我们无法等待药物煎煮两个小时，只能采用水开就服、中病即止的方法，这样既能够达到缩短时间抢救患者，同时中病即止，又避免了附子副作用的出现。
临床上大家比较关注附子。因为张景岳说，人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维。也是临床比较常用的药物，尤其是抢救时比较常用的药物。但是我想更加强调是，临床上还是先辨六经，再辨方证。在六经中的三阴病是需要用附子，应用附子要根据患者情况选择合适的剂量。比如《伤寒论》中，有用生附子的，有用炮附子的，有用正常一枚的，有用大者一枚的，都是不一样的。同时运用的时候要注意从小剂量缓慢加起，中病即止，不要盲目的用大剂量，首先还是保证安全。
就单独一味药物应用的时候，我们更加强调，要辨方证，方证是辨证论治的尖端。只要这个法的方向是对的，方是合适的，其中药物的剂量，比如附子用 10g 还是用 15g，我觉得这个关系并不是很大。需要用附子的时候就加附子，对于一般虚寒证的时候，我们用甘草干姜汤也是足够的，如果到虚寒重症明显的时候就需加附子，并且根据虚寒程度的轻重，选择合适的剂量，但一定要注意尽量不出问题。附子在 15g 以下可以同用、不用先煎，15g 以上的时候要注意先煎。