Sgarbossa标准

紧密联系临床，提升心电图诊断价值
　　束支传导阻滞并或不并 AMI 的多面性表现及其临床意义
　　近年来的研究发现，与不合并束支阻滞（BBB）的急性心肌梗死（AMI）相比，AMI合并BBB者，不论左或右束支传导阻滞，其院内死亡率均明显增高，合并持续性BBB患者的死亡率高于合并间歇性BBB者。AMI发病后新出现BBB者不仅其死亡率增高，且易并发心衰、心源性休克与室性心律失常。因此，早期识别本类患者具有重要临床意义。早年文献强调，左束支传导阻滞（LBBB）可干扰左室正常顺序性除极，从而影响合并AMI的诊断，但这是源于过去依靠出现病理性Q波来诊断急性心梗之故，而LBBB是否会掩盖STEMI的ST段改变则并无定论。基于上述观点，美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）相关指南规定，临床上有急性心肌缺血症状的患者如心电图出现新的或推断为新发生LBBB者，应实施再灌注性治疗[经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓]。
　　值得指出的是，多项回顾分析显示，上述病例中仅1/3伴有肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高而最终确诊为合并AMI。因此，按照指南操作可能会使相当一部分患者接受不必要的再灌注治疗；另一方面，目前对AMI采取急诊再灌注治疗是根据临床及心电图表现而不是根据心肌肌钙蛋白（CTn）水平（AMI发病后4小时内，血CTn水平可不升高）。因此，临床对有LBBB心电图表现的患者，判断其是否合并冠状动脉急性闭塞即STEMI应十分重视其临床症状与过去心电图表现，对可疑病例宜进行急诊冠状动脉造影而不是盲目给予溶栓药物治疗，以策安全。
　　LBBB并或不并STEMI的多面性表现
　　Sgarbossa标准
　　1. ST段抬高≥1 mm与QRS波主波方向一致（5分）
　　2. V1~V3导联中任1导联ST段压低≥1 mm（3分）
　　3. ST段抬高≥5 m m，且与QRS波主波方向相反（2分）
　　（注：总分≥3分诊断LBBB合并AMI的特异性达90%，阳性预测值达88%。）
　　对Sgarbossa诊断标准的再认识
　　本标准公布于1996年，当时诊断LBBB合并AMI的根据是CK-MB升高而不是血管造影。应用本标准诊断AMI的特异性高，但敏感性较低（30%~42%）。近年来使用急诊冠状动脉造影（而不是CK-MB）诊断AMI的研究显示，依据Sgarbossa心电图标准判断LBBB合并急性冠状血管闭塞的敏感性并不亚于对室内传导正常STEMI的判断。据斯加尔博萨（Sgarbossa）本人研究，应用非同向性ST段抬高≥5mm诊断LBBB并STEMI的特异性低于应用同向性ST段抬高或ST段压低的诊断标准。
　　综上所述，新出现的LBBB或LBBB合并同向性ST段偏移常强烈提示合并AMI。
　　Smith标准
　　基于血管造影的研究资料（13例左前降支闭塞患者，对照组225例），史密斯（Simth）等建议LBBB合并左前降支阻塞的诊断标准为：ST段抬高幅度与S波深度呈正比，ST段抬高幅度与S波振幅的比例≥0.25（V1~V4导联中任一导联）。该标准诊断合并AMI的特异性为97%，敏感性为92%。　　LBBB合并AMI心电图示例
　　

　　LBBB并左前降支血管阻塞的心电图演变（V1~V3）
　　（a）注意本例ST/S比值＞0.25，此高度提示合并左前降支阻塞
　　（b）半小时后复查心电图显示ST-T动态演变，故可确诊为合并前壁心肌梗死　　
　　

　　男性患者，70岁，突发胸痛。急诊室体检：血压160/90mmHg，心率76次/分，经皮血氧饱和度（SpO2）97%，无心衰征。心电图示LBBB，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段呈同向性抬高，且＞1 个胸导联ST/S 比≥0.25（V1~V4导联），结合临床表现确诊为LBBB合并AMI，并接受了成功的PCI治疗。注意STE在V1~V3呈非同向性！　　警惕肌钙蛋白早期正常的急性心梗
　　

　　男性患者, 59岁，突发胸部不适4小时，肌钙蛋白与血钾均正常。
　　心电图分析
　　1. 窦性心动过缓，心率45次/分。
　　2. 下壁与V6导联均见小q波，但时限仅30ms，似属正常表现。然而仔细观察可见上述导联尚伴ST段轻度抬高，故应怀疑急性下侧壁心肌梗死。入院后2小时第2次检测肌钙蛋白水平明显升高，支持这一诊断。
　　3.V1~V4导联T波高耸，提示后壁心肌缺血和/或梗死后记患者入院后3小时冠状动脉造影证实右冠状动脉（RCA）中远端严重狭窄，行扩张术并置入支架2枚。术后患者恢复顺利。
　　点评患者在急诊室因心电图欠典型，且肌钙蛋白水平正常，故确诊有所延误，
　　应引以为戒。注意心梗发病后4~6小时内肌钙蛋白水平可正常！ 　　
　　识别STEMI超急性期T波