提升医保精细化管理水平 成都发布未来两年《行动计划》
川观新闻记者 陈昊
3月24日，记者从成都市医保局获悉，为助力成都“幸福美好生活十大工程”建设，该局近日印发了《提升医保精细化管理水平共创幸福美好生活行动计划（2021—2022年）》（以下简称《行动计划》）。
《行动计划》包括医保服务、医保监管、医保改革等3大重点内容，涉及10项主要任务，56条具体措施。通过创建医保管理“一个体系”，健全信息化医保服务、法制化医保协议、智能化医保审核、社会化医保监管等“四个机制”，探索打造门诊特殊疾病改革、长照险经办管理、国家集中采购、支付方式改革、医保区域一体化发展等“五个范本”，力争在2022年全面搭建起“1+4+5”的医保精细化管理总体框架。
其中，10项主要任务包括：
1、构筑全链条医保管理体系。持续构建“清单管理+行风评价+多方联动”高度融合的管理体系。夯实风险内控制度和医保业务经办规程。全面落实省级医保政务服务事项清单。优化无障碍设施建设，推动医保经办窗口标准化、适老化建设改造。健全医保经办服务需求表达和反馈机制，量化作风评价指标。加快推进医银合作平台建设。继续下沉部分医保业务，推动基层经办机构服务内容与标准统一衔接。稳健有序推进职责划转税务工作。充分利用医保联盟合作优势，引导多方参与医保经办服务供给，推动建成分类分层、横向联动的医保服务圈。形成优势互补、联动发展的医保管理新格局。
2、健全信息化医保服务管理机制。实施信息化智慧治理，让医保智能感知就在身边。持续推进以医保大数据为基础的医保数据库和统计指标体系建设。加速推进医保业务“线上办”“掌上办”。继续拓展医保结算平台使用范围，逐步实现全市城乡困难群众住院医疗救助“一站式”联网结算。大力推动医疗收费电子票据管理改革，促进医保结算进入信息化、无纸化时代。推进医保服务空间场所和信息化设施建设，构建新型医保自助服务网点，探索打造“7×24小时不打烊智能医保服务”。建立部门间的高效协同机制，与公安等部门探索在新生儿参保等经办服务中实现数据共享，做实全民参保计划。
3、健全法治化医保协议管理机制。持续开展协议监管日常检查和医保基金专项治理，实现对全市定点医疗机构现场检查全覆盖。持续修订服务协议，动态更新协议内容，落实落细各项协议管理办法。完善协议管理准入退出机制，探索深化定点医药机构量化评价指标，建立健全可量化、可追溯、可问责的评价制度。探索建立守信激励与失信惩戒制度，注重信用评价结果运用。持续巩固“四治理一行动”治理成果，创新制定医保飞行检查移交线索核查工作制度，形成“无事不扰”“无处不在”的医保监管工作新局面。
4、健全智能化医保审核管理机制。推进智能审核系统功能模块建设升级，将“串行审核”升级为“并行审核”。丰富审核维度，建立基于临床路径和真实数据的按病组智能审核系统。完善智审规程，梳理规程内容，推进“智识库”建设。完善药品目录动态调整的规则配置机制和审核结果核验的规程内容。建立符合总额控制下按病组分值付费的审核规则及动态调整机制。
5、健全社会化医保监管管理机制。培育社会化监管力量，推动医保监管共建共治共享。持续优化委托商保公司开展城乡大病保险稽核工作。有序开展第三方专家评审、委托第三方审计等监管工作。持续强化举报奖励制度，同频共振厚植医保监管群众基础。推广政府、社会资源、参保群众合作模式，探索第三方协同监管和社会代表监督检查制度。引导各类主体参与医保监管，确保过程让全社会参与、成果与全社会共享。
6、探索打造门诊特殊疾病改革实践范本。持续优化门诊特殊疾病经办管理，适时开展门诊特殊疾病即时结算，总结固化疫情期间门诊特殊疾病经办服务创新举措。持续扩大异地就医直接结算机构数量。加快推进异地就医备案业务全市通办进度。做好门诊特殊疾病省内异地就医直接结算工作，稳步推进门诊特殊疾病（两病）跨省直接结算试点工作。为防范住院费用门诊化，降低群众医疗费用负担提供经验实践。
7、探索打造长照险经办管理成都范本。推进长照险经办管理扩面工作，督促委托经办机构做好城乡居民长照险经办管理工作。做好省本级参保人员纳入我市长照险经办管理等相关工作。完善联合检查制度，积极引入第三方进行监管考核，形成长照险多元合作监管机制。推进居家照护人员常态化培训，建立常态化培训机制。持续完善委托经办、评定标准等一系列经办服务标准体系建设，打造“成都长照”经办管理范本，持续发挥品牌示范效应。
8、探索打造以病组分值付费为主的医保支付方式改革成都范本。全面指导特药药店开展好药品供应保障工作，优化完善单行支付药品和高值药品管理流程，做好“双通道”供药保障管理，实行特药药店属地化管理。探索利用信息化手段实现特药从认定到配送全流程闭环管理。完善分值付费业务系统相关功能模块开发。持续优化总控分配方案，健全分值付费病组动态调整机制。做好ICD编码切换的应对工作，持续完善业务编码管理信息系统相关功能，配合国家局做好贯标工作。紧密跟踪全市医疗机构按病组分值付费工作推进情况，做好归纳总结，形成分值付费成都经验。
9、探索打造集采扩围、扩面结余留用工作成都范本。按照国家、四川省医保局统一部署，全面谋划、系统设计、稳步推进高值医用耗材（冠脉支架类）集中采购。坚持平稳导向，稳妥推进常态化药品集中采购工作。全面落实国家组织药品集采扩围、扩面工作和结余留用工作，加快形成可复制、可推广的成都经验。
10、探索公共服务区域一体化协同发展医保范本。积极推进成渝两地基本医疗保险关系转移接续经办工作，探索成渝两地医保经办服务“一件事一次办”集成改革。做好《成德眉资医疗保障经办服务同城化合作协议》内容贯彻落实，开展第二批合作清单研究制定。深入推进成德眉资基本医疗保险关系转移接续业务线上办理、协议管理同城化发展等相关工作。以“一盘棋”思维创新探索医保经办区域一体化路径，为新时代区域高质量协同发展提供医保实践。