Endo-(P-T)LIF在腰椎退变性不稳症中的应用
腰椎间融合术(Lumbar Interbody Fusion，LIF)是治疗腰椎失稳症的传统术式，但由于该术式对肌肉等软组织进行广泛的剥离及长时间的牵拉，椎旁肌肉的去神经化及去血管化，致使慢性疼痛的发生率较高。
脊柱内镜技术为腰椎退变性疾病的治疗带来了新的契机，使得椎间盘突出症和椎管狭窄症的治疗都进入到了微创化操作的时代。本次我们主要针对内镜下融合治疗腰椎退变性不稳的相关经验进行介绍。
腰椎退变性不稳的临床表现
微创椎间融合术概述
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PLIF—后路腰椎椎体间融合术
后路腰椎椎体间融合术通过前柱支撑，恢复椎间高度，从而使神经根孔恢复、张大。临床上可选择的融合器种类繁多，包括同种异体融合器。
该技术的优点是PLIF可以通过前柱获得支撑，使后侧棘突韧带复合体保持完整稳定、融合，达到双侧减压。而术中对硬膜囊和神经根进行牵拉是其操作上的不足。
通过手术可将上方相邻椎体椎板下1/3部分咬出，关节突关节内侧1/2切除及重叠的下关节突和椎板边缘外侧部分切除，获得良好的减压范围。
02
TLIF—经椎间孔椎体融合术
不同于PLIF，TLIF是通过单侧入路进行椎体间融合，以恢复正常的椎间隙高度和腰椎生理前突。其神经牵拉少，理论上手术时间短，是通过通道或显微镜进行的微创手术。
但也有一些学者认为，术后可能会出现出口神经根损伤、对侧间接减压、椎间盘切除不充分等问题，因为临床上要严格把握疾病的适应证。
TLIF手术之间盘处理
TLIF手术终板处理非常重要，关系到椎间融合率，椎间融合器需要选足够大小，将椎间隙高度恢复，X线下矢状位超过2/3椎体，正位像下过中线。
对比发现两技术各有优势，目前大部分学者倾向于TLIF
03
腰椎微创融合术MIS-TLIF 技术
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Endo-（P-T）LIF
结合脊柱外科PLIF和TLIF的手术经验，Endo-（P-T）LIF应运而生。该技术在临床应用中，优点表现在可进行直接减压，单侧入路双侧减压镜下较高分辨率，且采用的水介质较空气介质出血明显减少;不足主要体现在技术本身难度较高并需要较长的学习曲线。
Endo-（P-T）LIF腰椎椎间
融合技术四要点
01
入路显露
后侧入路棘突旁开2-4cm；对准正位椎弓根体表投影的猫眼上下平行
临床上，选择存症状重的一侧，自棘突旁2-3cm平椎间隙平面定位，依次递增插入内镜扩张管进行肌肉软组织扩张，最后置入直径12mm工作通道。
02
镜下减压技术神经减压
(1)同侧椎管减压
在进行同侧椎管减压时，重点对侧隐窝及神经根管进行减压，操作中充分暴露上椎板黄韧带起点及下位椎板上5mm，去除肥厚的黄韧带、下关节突及上关节突增生部分。
(2)中央椎管减压
对于中央型狭窄的患者，应向内侧咬除黄韧带至棘突椎板交接处，再将工作通道管向对侧倾斜，将棘突基底部骨质的磨除。
在对侧椎板及侧隐窝的处理，潜行咬除对侧椎板深层，可用带保护套的高速小磨钻磨除椎板深层，即将对侧椎板磨薄，将椎管对侧部及对侧侧隐窝扩大成形，咬除对侧黄韧带至硬膜囊对侧外缘处与椎弓根处，根据对侧小关节突增生情况可用磨钻扩大对侧椎间孔与神经根管以解除对侧神经根压迫。
术后
置入内镜通道，用磨钻和枪钳切除上位椎板下缘、下位椎板上缘及突间关节内缘，切除黄韧带，完成单侧入路双侧减压。
单侧入路双侧减压的循序
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通道技术进行植骨、融合
应用通道技术进行植入融合时，首先要更换工作套管，通过枪钳、抓钳的应用处理椎间盘，接着进行自体骨或同种异体骨及cage植入，并通过C臂透视确定试模型号放置融合器，最终完成植骨融合。
确定融合器位置镜下植骨
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经皮螺钉技术固定
在固定的步骤可以先期进行经皮螺钉置入，再进行融合器的置入，进而实现充分固定。
椎弓根植入加压固定
单边椎弓根植入加压固定
双侧椎弓根植入加压固定
手术步骤：先期经皮螺钉置入、再进行融合器的置入
小结
内镜辅助下的椎间融合技术具有临床实用性，真正实现微创下神经根的减压、椎间融合器的置入、撑开固定及滑脱复位，术后可获得与传统开放手术相同的影像学效果。
内镜技术可完成椎管的扩大、神经根的松解、直视下处理软骨终板；通道技术可以更加快捷的处理软骨终板，完成椎间植骨并融合器置入;经皮螺钉技术更有利于脊柱稳定，椎间融合以获得长期疗效。
作者简介
王红建
王红建，河南省安阳钢铁总医院主任医师，脊柱微创中心主任。
世界微创医学会中国脊柱内镜椎间融合联盟副主席，中国中西医结合学会脊柱微创专业委员会常委，中国康复医学会骨与关节康复专业委员会常委，中华中医药学会脊柱专家委员会委员，河南省脊柱脊髓损伤协会脊柱微创专委会副主任委员，河南省物理医学会椎间盘专业委员会副主任委员，河南省骨科学分会委员兼脊柱微创学组委员，河南省康复医学会脊柱脊髓分会常委。
擅长腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及颈椎病的微创手术治疗。多次在全国及省内的脊柱微创会议上发言并担任会议主持。