LDT新形势丨实验室自建检测方法的发展与管理建议
来源：中华检验医学杂志
2021年2月9日，国务院发布最新版《医疗器械监督管理条例》(将于6月1日起施行)，其中第 53 条提到“对于符合条件的医疗机构，可根据单位需求自行研发在国内暂无上市产品的体外诊断试剂，在医师指导下使用。”这将促进实验室自建检测方法（LDT）的发展，更好地助力精准医疗。面对新的机遇，检验部门该如何发展和管理LDT？复旦大学中山医院检验科潘柏申教授曾执笔“我国医学检验部门自建检测方法发展与管理建议”，发布于《中华检验医学杂志》。现将建议内容整理如下，供大家交流学习。
医学检验部门自建检测方法（laboratory developed tests，LDT）的定义
医学检验部门自建检测方法（laboratory developed tests，LDT）通常是指医学检验部门自行研发、验证和使用的检测方法，仅在医学检验部门内部使用，不作为商品出售给其它医学检验部门、医院及个人。
传统的医学检验往往使用医学检验部门自行研发、配制的简单手工检测方法与检测试剂，检测结果需要人为判读。近年来随着检测技术的不断创新，新技术新项目在医学检验部门从研发向临床应用快速转化，医学检验部门运行理念变化，个体化医疗和精准医疗的临床需求增加，LDT的内涵已发生了巨大改变。下一代测序技术（next generation sequencing，NGS）、液相色谱-质谱分析技术（liquid chromatograph mass spectrometer，LC-MS）等临床应用都离不开LDT。这些检测方法的仪器设备复杂，检测试剂通常需要根据不同检测方法需求配制，操作技术难度较大，操作人员素质和技术能力要求高，结果解释的临床水平要求高。在个体化医疗和精准医疗的大背景下，随着临床需求的不断增长，这类检测项目通常用于协助选择更为有利的精准治疗方式，预测疾病风险等。
建议1 LDT通常是指医学检验部门自行研发、验证和使用的检测方法，仅在医学检验部门内部使用，不作为商品出售给其它医学检验部门、医院及个人。
国外对于LDT的监管现状
1976年美国国会颁布的医疗器械修正案（the Medical Device Amendments Act，MDA），美国对传统的LDT长期采用医学检验部门自我管理的模式，只要其质量要求满足美国临床医学检验部门改进修正案（the Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）即可。2010年FDA提出拟对LDT进行全面监管，计划对 LDT分级分期管理，但应有一定的质量控制措施。医学检验相关学术团体和专业人员、生物科技公司、法律界人士等多方都明确表示反对FDA的监管设想，担忧 FDA 不适当的监管措施或可阻碍具有重大价值的新检测项目的开展。最近，美国 FDA 已宣布暂不考虑推行原先的 FDA 实行监管的设想方案。在欧洲国家与日本，LDT的监管现状与美国截然不同，许多医学检验部门自行研发的试剂和设备正在应用于医疗目的。
我国LDT现状
我国医学检验部门开展的LDT，无论是数量还是种类都与欧洲国家、美国等发达国家相距甚远。我国现有的检验项目注册审批制度和收费管理制度也在很大程度上影响了LDT的临床应用和发展。单纯强调必须完全采用得到批准的商品化检测试剂（方法）将阻碍这些新技术新项目的临床应用，从而将影响对疾病发生发展的进一步深入认识和理解，影响临床医学科学的进一步向前发展。从具体的检测技术层面上看，同一项目的LC-MS检测试剂就往往很难以使用标准化的固定配方的商品化检测试剂盒；分子检测项目也存在类似的情况。从可行性层面看，分子检测、LC-MS等这些新项目新技术临床应用数量相对较少，而各项目的技术特异性相对较高，体外诊断厂商从经济效益考虑，难以主动积极的投入资金研发相应的商品化试剂。因此，这些新技术新项目以LDT的形式开始得到应用是发展过程中的必经阶段。对于我国临床医学检验部门现状而言，发展的需求更为紧迫。如果对我国医学检验部门的LDT实行逐步放开和适度管理，将可大大推进我国医学检验部门新方法、新技术的应用及发展，进而推进个体化医学和精准医学的临床应用和发展。
建议2 应当逐步放开和鼓励有条件的医学检验部门适当发展LDT，满足日益增长的个体化医学和精准医学的临床需求。
我国LDT发展与监管的关系
提倡创新和发展，促进创新和发展，在发展中进行科学合理的监管，这应该成为对LDT进行科学监管的新思路新模式。选择试点单位，局部放开，同时实行恰当的质量监管，以取得经验。为LDT在更大范围内的科学合理运用创造条件。这可成为 LDT 科学发展的一种方式。
1、选择试点：国内不同医学检验部门间技术水平与服务能力参差不齐，人员素质和检测系统存在显著差异，LDT在各级医院检验部门一起全面发展可能是不现实的。
2、若欲改变现状，又不至于形成“一放就乱，一管就死”的局面，采用由点及面的渐进性的做法，即通过试点取得经验进而推广，可能是一种相对积极、稳妥的可靠方式，值得尝试。目前最切实际且较为行之有效的是选择有临床需求、综合实力和自我管理能力强的部分大型医学检验部门（例如国家临床重点检验专科建设单位等）作为试点单位，局部放开；同时实行恰当的质量监管，以取得经验，为LDT在更大范围内的科学合理运用创造条件。
3、科学监管：可通过材料审查、现场监督、用户调研等多种措施定期评估LDT开展的安全性及有效性；同时研制适当的医学检验部门间质量评价物质，制定适当的医学检验部门间质量评价标准。在试点运行阶段应与行业内具有较高学术水准的专业学术团体（例如中华医学会检验分会）一起，根据试点医学检验部门LDT开展的情况及积累的资料编写各技术领域的“医学检验部门LDT管理要求”及“技术要求”，并定期更新，取得经验，适时推广。
建议3 提倡创新和发展，促进创新和发展，在发展中进行科学合理的监管，这应该成为对LDT进行科学监管的新思路新模式。
建议4 合理选择试点单位，同时实行适当的质量监管，以取得经验，为LDT在更大范围内的科学合理运用创造条件。
我国医学检验部门对于LDT的自我管理
科学而积极地开展LDT，对医学检验部门提出了更高的要求。试点的医学检验部门负责人应该对开展LDT负主要责任。试点的医学检验部门应与临床医生深入沟通，了解检测项目在临床疾病诊疗中的切实需求，并在每项LDT正式开展前完成以下3方面工作：检测性能确立与临床应用评估；建立完善的医学检验部门内质量控制体系；编写从标本采集到结果解释全过程的规范化操作规程。
建议5 医学检验部门负责人应该对开展LDT负主要责任。
建议6 LDT正式开展前应完成检测性能与临床应用评估。
建议7 开展LDT的医学检验部门应有完善的室内质量控制体系。
建议8 开展LDT的医学检验部门应编写相应的从标本采集到结果解释全过程的规范化操作规程。
LDT检测项目的临床应用
开展LDT检测项目应与相关临床医生密切合作。临床医生应充分了解该检测项目的应用范围及潜在风险，切实做好患者的知情同意工作，对检测结果作出科学合理解释，并据此作出相应的针对性的诊疗计划。
建议9 开展LDT的医学检验部门应密切和临床医生沟通合作，共同做好结果解释工作。
医学检验的发展离不开LDT，而LDT在很大程度上依赖高科技设备及高素质高水平人才，在有条件的大型医院医学检验部门逐步放开甚至鼓励恰当发展LDT，满足临床精准医学的需求，符合国家推进分级诊疗的趋势与促进医疗水平发展提高的大方向。相关监管机构、医学检验部门及临床医生应密切合作，确保检测结果的准确性与结果解释的科学合理性，为今后逐步分级推广LDT奠定坚实的实践基础。
个体化医学和精准医疗的发展在很大程度上依靠准确可靠的检测结果，尤其是更多分子检测技术和高新检测技术（如LC-MS）的检测结果；更多新的检测技术和检测项目的研发和应用将在很大程度上促进医学检验未来的发展，这有助于临床诊疗水平的快速发展，有助于病人生命和健康质量的不断提高。LDT的科学合理应用将在其中发挥重要作用。
满足临床需求是医学检验的存在基础。我们应该满腔热情的看待LDT的发展，科学积极的支持LDT的临床应用，推动检验医学的不断发展和提高，促进医学科学的不断进步。
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