综述——膜性肾病中的抗 PLA2R 抗体的十年进展

膜性肾病是肾病综合征的重要原因，大约三分之一的患者，可以确定潜在的原因，例如感染、恶性肿瘤、全身性自身免疫性疾病或使用药物（例如非甾体类抗炎药）等，被称为继发性膜性肾病。其余 70% 的患者，未发现根本原因，因此被称为原发性（特发性）膜性肾病。

2009 年 M 型磷脂酶 A2 受体（PLA2R）的发现，极大地推动了基础和临床研究。原发性膜性肾病（MN）被认为是一种肾脏受限的自身免疫性疾病，70%～80% 的患者中发现有针对 PLA2R 的抗体（aPLA2Rab），2% ～ 5% 的患者中发现有针对含有 1 型血小板反应蛋白 7A 域（THSD7Aab）的抗体。尽管现在 aPLA2Rab 已经被广泛用于 MN 的诊断和预后，但其与自身免疫反应的进展，IgG 亚类和抗原表位的作用以及足细胞损伤的途径等问题依然未知。

英国曼彻斯特大学的 Jack F. Wetzels 和 Paul Brenchley 等学者重点针对这些尚未解决的问题进行了综述，发表在最近的《国际肾脏病杂志》上。

首先，文中提到 aPLA2Rab 的检测方法包括免疫荧光测定法（IFT）、Western Blot（WB）和 ELISA 测定法，并已有商品试剂盒，并对不同方法的性能进行了说明。

其次，指出 aPLA2Rab 对于 MN 的诊断具有高度特异性，是 MN 诊断、预后和治疗的有效标志物。作者提出了两种潜在的自身免疫途径，导致 B 细胞克隆扩增成浆细胞分泌并 aPLA2R 抗体，产生记忆 B 细胞（见图 1）。

图 1 膜性肾病的自身免疫途径

还指出了肺部炎症和感染与 MN 的可能关系（见图 2），空气污染会在呼吸道中产生氧化应激，导致呼吸道上皮细胞和肺泡巨噬细胞表达促炎性细胞因子。 这些细胞因子可能具有局部作用，包括特异性刺激静息抗原呈递细胞（APC）。 在肺组织中，PLA2R 或微生物被内吞并呈递，从而触发了气道驻留 APC 的成熟。 激活的 APC 可以依次刺激和激活 T 细胞，然后激活 B 细胞。 在自我反应性淋巴细胞逃脱了中枢耐受机制的个体中，这些 APC 会引发自身免疫反应。 浆细胞在循环中分泌并释放自身抗体，然后可以到达肾脏。 抗 PLA2R 抗体在肾小球中积累会导致肾脏损害和 MN 的发病机理。

图 2  肺部炎症和感染与膜性肾病之间的假设关系

总之，文中综述了十年来抗 PLA2R 抗体相关的各方面进展，在发现 PLA2R 作为 MN 中主要的自身抗原后的十年中，研究已经取得了很大的进步。 但还有许多问题仍未解决（表 1），作者做了总结并希望在未来十年内能得到答案。

表 1 关于膜性肾病中 aPLA2R 抗体尚未解决的问题