不可放弃的“以毒攻毒”法——顽癣4年

刘方柏 肖相如频道

导读：以毒攻毒，怎么用？

诊断现场

陈某，女，65岁。初诊日期：2007年8月7日。

腰以下泛发痒斑4年余。

2003年下半年开始腰部出现斑丘疹，夹水疱疹，自购肤轻松软膏外涂，似觉好转，而后更甚，且迅速延及双下肢。

斑疹从绿豆大到蚕豆大不等，呈环形红肿，高出皮肤，有的多个丘疹融合成片，常因瘙痒抓破溢血。头皮亦因长期瘙痒，反复抓破溢血呈厚厚皮屑覆盖。

3年多来虽因家庭经济困难，未系统治疗，但仍断续求治于中西医，均未见寸效，十分痛苦。

目前：头瘙痒，腰以下遍布斑丘疹，瘙痒难耐。

头昏，口苦，小便少而欠通畅；头发稀疏，可清楚看到如帽状之白色厚厚屑状物覆盖头皮。腰臀及双下肢泛发红赤斑丘疹，伴抓破后留下的累累血痕。面少华，表情痛苦。

脉缓，舌苔黄厚。

辨证论治

学生甲：

从古至今，对顽恶疮癣多采用清热解毒、利湿追风、养营和血等法以治，但不效者不在少数。

本例虽未系统治疗，却亦曾不断服药，上述治法想必不会没有使用。这使我想起了古代医家曾说过的一句话：“世上只有‘不知'之症，没有‘不治'之症。”

这就是说，如果不能治，那是因为我们尚未认识客观存在的对该病确有疗效的“未知方药”之故，即《内经》之“未可治者，未得其术也”。而医海茫茫，该病之治“术”在何处呢？

老师：

术在精析病机，猛遣峻剂。

该患之斑丘疹泛发，色红赤肿胀，乃邪热燔灼，火毒炽盛之象；抓破溢血，乃血热之征；瘙痒甚重，乃风燥之候；而病程缠绵，病情渐进，病势日烈，乃热盛成毒，毒蕴血脉，复助热势而鼓风耗血之故。

其大片抓破之斑丘疹并无黄水滋溢，说明尚不伴一般顽固性皮肤病所常伴有的湿邪；斑疹红赤而不晦暗，说明血凝瘀滞尚非作祟主因。

辨证为血热风燥，蕴久成毒之顽固性体癣。姑以犀角地黄汤合黄连解毒汤加味治之。

水牛角50g，生地黄30g，赤芍10g，牡丹皮10g，黄连10g，黄柏15g，黄芩10g，栀子l0g，白鲜皮15g，蛇蜕10g，生何首乌30g，蜈蚣2条，甘草10g。6剂。水煎，每日1剂。

8月14日二诊。服完上方6剂，诸症如故。考虑到病程日久，恐数剂难以撼动，乃继予原方6剂。

8月21日三诊。诸症仍无丝毫减退之象，患者亦心急如焚，云瘙痒不止，彻夜难眠，乃复究病机良久，感辨证当属准确，而细审方药时，发现治法有误。

盖因病之势在热，然病之根在毒。毒之蕴结于肌肤之内，久羁于血脉之中者，非攻毒一法难于荡除，当以攻毒而兼清热以治，上方不效之由，在于本末倒置。

改用自拟经验方五毒攻毒汤合黄连解毒汤。

斑蝥1枚（去头、足、翅），红娘子1枚（去头、足、翅），蜈蚣2条，全蝎10g，蕲蛇10g，黄连10g，黄芩10g，黄柏15g，生地黄30g，金银花20g，滑石30g，土茯苓30g，甘草10g，赤小豆30g，紫草30g。6剂。水煎，每日1剂。

8月28日四诊。药后斑丘疹红肿之势大退，瘙痒随之大减。续方12剂。

9月11日五诊。斑丘疹腰部显著消退，双下肢接近消失，头部皮屑大减，但仍瘙痒。

上方加地肤子30g，蛇蜕10g。6剂。

9月25日六诊。斑丘疹基本消退，皮肤尚痒。近日小腿肌肉疼痛，纳差，口无味。

改四物汤加味，以养血润燥、疏风清热而图巩固。

总 结

病名：体癣

主症：全身顽固性成丘疹，融合成片，奇痒难耐，抓破溢血

辨证：热羁血分，蕴久成毒

治法：攻毒荡邪，清泄热毒

选方：五毒攻毒汤、黄连解毒汤

思辨解惑

学生甲：

本例患者首诊方服用12剂，了无寸效，第二诊时改用新方后6剂即收显著疗效，原因很清楚，即将初诊时的清热解毒法改为了攻毒清热法。

这其间有两个重大差异：一是清热的地位从第一位降到了第二位；二是将解毒变成了攻毒。

老师：

完全正确。

医著将焮热肿胀或滋水浸淫之症归咎于毒。本例焮热肿胀之斑丘疹泛发达4年，则非仅为毒，乃毒邪盘踞，毒势强烈之症也。

而初诊时所采用的清热解毒，虽然有两层含义，即通过清热而达解毒目的和清热法与解毒法同用，然而它们的治疗靶点皆未直接攻击其“毒”。

而攻毒清热正是从失败中认识了此点后所作的选择。

学生乙：

解毒和攻毒不仅有着程度上的差别，更有着治疗重心的差异。那么，当如何认识攻毒法呢？

老师：

攻毒法指采用有毒的药物（临床多集中数味毒性较强的药物于一方），以药之毒攻病之毒的治疗方法。

这种被东汉王充在《论衡·言毒篇》里所说的“以类治之也”的治法，被称之为“以毒攻毒”法。此法在对一些毒病、大病、危病、重病、难病和顽证的治疗中，有着无可取代的作用。

学生丙：

本例之治确实证明了该法的临床特殊作用。

但五毒攻毒汤使用的剧毒和有毒药物达5种，我们现在是断然不敢使用的。然它不仅用之即效，且连服近30剂而未见半点毒性反应，其方之组合必有奥妙，是吗？

老师：

五毒攻毒汤由斑蝥、红娘子、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、金银花、滑石、赤小豆、土茯苓、甘草等10味药组成。

方中属剧毒者斑蝥、红娘子2味，二药均含斑蝥素，极易引起泌尿系统和胃肠道之刺激症状。为作预防，在用大剂量金银花、土茯苓等以减其毒的同时，配以滑石、赤小豆利尿，以减轻其对泌尿道的刺激。

此乃我受王洪绪在《外科证治全生集》中，治痈疽理论“一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散”之启发，而琢磨出的“一攻一泄，毒即荡除；一治一防，药不害正”之组方思想的产物。

该方可广泛用治多种皮肤顽症。

如1991年4月25日治疗徐某，女，52岁，右下肢胫骨碰伤后局部留下蚕豆大紫暗斑块，1个月前斑块周围红赤肿痛，并遍布黄豆大红丘疹，奇痒不止。已服用清热解毒、活血化瘀方近20剂无效。

采用五毒攻毒汤前3煎内服，药渣再煎外洗。用药2剂，红肿及瘙痒大减。续方2剂，肿痒全消。

但该方药性猛烈，凡肝肾功能不全者，有消化道出血者，身体虚弱者，胎孕初产者，及对虫类药过敏者，均不宜服用。

服药期间严密观察小便，发现血尿，立即停药。

学生丁：

以毒攻毒法，不仅在《内经》中已有间接论述，在《神农本草经》中即有了毒药疗疾的原理阐释，而且在其启发下，催生了天花“疽接种法”和“抗毒素免疫疗法”。

后者的发明人德国医学家贝林还因此而获得了1901年的首届诺贝尔医学奖。

说明“以毒攻毒”不仅是历史悠久的临床重要治法，而且是蕴含着巨大研究价值的重要治法。

但近年来中药中毒屡有报道，中药毒性作用不仅引起了医学界的高度重视，甚至引起了全社会的广泛关注，以致应用者日减，年轻一代中医更将之视为鸩酒，不敢稍作尝试。

因而，说以毒攻毒法有被湮没的危险，似乎并非危言耸听。当怎样认识这个问题呢？

老师：

中药有毒性作用，不是什么新“发现”，因为《神农本草经》就已根据药物的性能和毒性强弱，将365种药分为大毒、常毒、小毒、无毒几种类别。

而近年来随着药毒药理研究的深入，不仅对已知有毒药品致毒机制有了新的认识，而且发现了一些原被认为无毒之品系有毒药物，从而在极大地警醒着临床用药的同时，为使用有毒药物提供了更为精确的依据。

目前已发现能够致死的中药达20多种。

我们需要的是，对已知有毒药物，遵循新的研究发现所提出的标准进行应用，并对新发现的有毒药物在应用时加倍警惕。

与此同时，将有关中药毒性的研究成果用以匡正、规范和完善经典的“以毒攻毒”法。

而不是仅停留于知道哪些药含有毒成分，哪些药可致脏器损伤，并因此而因噎废食地放弃使用。

学生甲：

以毒攻毒法对医学发展所彰显的作用价值是划时代的，而其临床运用则既具不可取代的地位，又能导致人体生理生化功能异常和病理改变，甚至危及生命。

当如何趋利避害，发挥好其临床治疗作用呢？

老师：

我总结多年临床应用经验，认为只要掌握好以下几点，就能既取得满意临床疗效，又可避免中毒现象的发生。

第一，认准适应证，是防止滥用的关键。以毒攻毒治法，一般适用于以“毒邪”为突出征象，而其他治法又无效的顽证、重证，切不可随意扩大应用范围。

第二，严格掌握剂量是防止中毒的关键。一般以《药典》和教材为准，需增加治疗剂量者，应从小量开始，每次稍作递增，但应严密观察，并高度警惕蓄积中毒。

需要注意的是，毒性药品的治疗量和中毒量常常是相近的，且其敏感程度又可因人而异。临床如何掌握其有效而不中毒的用量呢？古人提出了“若药弗暝眩，厥疾弗寥”的观察标准。意即以药到病所，发挥作用为度。

第三，严格炮制和谨遵特殊要求。许多药物通过炮制可使化学成分发生改变，从而使毒性大减。

炮制须按要求，未到火候，达不到减毒目的；炮制过度，则会减弱甚至丧失药效。有的药品用时有特殊要求，如雄黄不能见火，见火则生剧毒，须绝对遵守。

第四，中病即止并掌握好禁忌证。

以毒攻毒法类似“冲击疗法”，不可久用。《内经》有“大毒治病，十去其六”和“衰其大半而止，过者死”之明训。

因此，临床一见疾病毒势已败，即不可再用，宜转用他法善后。此外，孕妇禁用，气血衰弱及肝肾功能差者不宜使用。病情确需者，宜通过调治后相机使用。少儿脏腑娇嫩，成而未充，一般不宜使用。

第五，掌握配伍。

以毒攻毒法的方剂配伍多有特殊要求，如升麻鳖甲汤用花椒，看似难以理解，实际是为了减少方中雄黄的毒性作用。经验表明，临床用该方若不用花椒，则有恶心、头昏反应。

由于肾脏是排泄有毒物质的重要器官，加上许多药品（已发现68种）对肾有毒害作用，因此，通利小便药物的配合使用有其特殊意义。

《庄子·杂篇》对药物具有的两面性有几句至理名言：“得之以生，失之以死；得之以死，失之以生，药也。”

古人对药物既能治病又能杀生的“双刃剑”作用尚能有如此深刻的认识，我们还有何理由在大量现代研究发现可资仰仗时，反倒盲目放弃以毒攻毒法的临床应用呢？