《伤寒论》中桂枝汤加减治疗心系疾病的思路

《伤寒论》中桂枝汤加减治疗心系疾病的思路

刘力红老师指出《伤寒论》其实提供了很多的临床思路，只要我们用心就能体会到，比如21条：太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之；22条：若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

证之临床，脉促、胸闷并非都是太阳病误下后才出现，而是心脏病常见的主要症状，脉促表征心律的异常状态，胸闷属于心血管系统的常见症状。因此桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤其实代表了扶持心阳、温通心脉的临床思路与浅深次第。

正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中所说：“桂枝汤，阳中有阴，去芍药之寒酸，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜、桂之力薄不能散邪，加附子之辛热，为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加，皆成温剂，而更有浅深之殊也。”

而心系的疾病，除了心主血脉的层面，还会涉及到神层面的问题，比如：

《伤寒论》64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之；65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

107条：伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

以上6条均有心慌、惊悸，甚至烦躁、狂乱等神志异常的精神症状，且方药中都含有桂枝甘草辛甘化阳的基本配伍。

细细品味，这些条文之间有着深刻的内在联系，揭示了精神异常的理法方药次第，如：

64条因为汗为心之液，过汗伤及心阳，导致心阳不振引起心下悸动，故以桂枝甘草汤直接辛甘化阳，振奋心阳；

118条因为误用烧针，再用下法，既伤及心阳，又惊扰心神，致使心神涣散出现烦躁，除了运用桂枝甘草辛甘之剂振奋心阳之外，还兼用龙骨牡蛎以收敛心神；

112条误用火疗之法，导致在心阳受损、心神散乱的基础上，又增加了痰浊扰心之证，病人出现惊悸狂乱，卧起不安的症状，所以治法上以桂枝汤去酸寒之芍药扶持心阳，又以龙骨牡蛎收敛心神，蜀漆豁痰以醒神。

方名救逆，而《伤寒论》中冠以救逆的方证，除此之外均为四逆汤类方，如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤等，四逆汤类方乃是挽救少阴阳气之逆，迟则阳脱而死，而此方则是挽救心神之逆，迟则痰迷心窍，神志难以恢复，生不如死。

现在不少抑郁焦虑证、精神分裂症病人到了后期就是如此，可见仲景制方命名之精微。

而65条则汗后不仅心阳受损，且兼有水饮凌心，导致出现脐下悸动，欲作奔豚，故除了振奋心阳之外，还兼有茯苓、大枣以培土利水；

117条也是用烧针发汗，引起针处受寒起核，心神惊扰诱发奔豚气，自觉有气从小腹上冲心处，除了用灸法温散针处寒邪，还在桂枝汤中加重桂枝之量，以振奋心阳，不去芍药而加重桂枝的分量，亦可以加强辛甘化阳之力；

107条则较为复杂，涉及到了太阳、阳明、少阳三阳合病的范畴，不仅心阳受损、心神烦乱还伴有神昏谵语，因此方药的主体是以柴胡剂枢转少阳气机，再合以大黄清泻阳明以止谵语，桂枝甘草振奋心阳，龙骨牡蛎铅丹重镇收敛心神。

证之临床，这些思路当能为我们解决临床上的精神异常疾病提供有益的参考，自今年疫情暴发以来，接触到心情抑郁、焦虑烦躁的门诊病人有上升的趋势，不少病人并非简单的肝气郁结之证，而是恐惧焦虑伤及心阳所致。

正如《灵枢经·本神篇》上所说：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收。”

治疗此类疾病除了振奋心阳，并根据实际情况配伍敛神、化痰、利水等治法外，严重者还需要配合五行针灸、黄帝内针等针药并用，配合情绪调节等方能起到良好效果。

文字：赵江滨

图片：网络

排版：卢薏

审稿：黄靖