高建忠.读方用方笔记（九八）临证谈保和丸

我们在《黄帝内经》里面学过，上工治未病，在保和丸里面，对上工治未病这个问题来进行讨论，首先我们来看一个高老师的案例：

三岁患儿，五月一日初诊，患儿发热三天，经口服中成药，静滴抗生素等治疗，发热不减。高热时患儿沉睡，经用解热药热退后，患儿精神尚可，进食尚好，大便每日一次，不流鼻涕，也不咳嗽。舌象，脉象也无明显异常。

当我们遇到这样的患儿，该怎么办？用了解热药，热退了，精神也还可以，吃饭也还行，大便每天一次，不咳嗽，不流鼻涕，舌象，脉象正常。无证可辨啊！怎么办？我们在临床上是不是经常会遇到这样的情况。

大人把孩子送来，说发烧，只要用了退烧药，烧退了以后，感觉一切都正常了。如果有流鼻涕，我们还可以考虑感受风邪了，如果有咳嗽，我们还可以考虑肺气宣降失调。如果大便不通，我们还可以考虑中焦受堵，但是，这个孩子什么都没有，只是发烧，我们该怎么办呢？到底该辨什么证呢？用什么方剂呢？

下面是高老师的处理方案：

处以小柴胡汤，升降散，平胃散三方合方加减。

柴胡6克，黄芩6克，僵蚕6克，蝉衣6克，牛蒡子6克，连翘9克，苍术3克，厚朴3克，陈皮3克，焦山楂9克，生甘草1克。两剂水煎服。

服一剂，当晚患儿体温正常。两剂服完，患儿无不适，恢复未病之前。

这个方子是怎么开出来的呢？推理，并不是有是证，用是方，我们找不着这个症，或者说是有是证，用是方，这个证是从哪里来的？推理推出来的。

患儿是什么证？倒回来我们思考，没有食积，没有苔腻，没有腹胀，没有腹泻，为什么要用平胃散加焦山楂呢？

这个处方用到了苍术，厚朴，陈皮，焦山楂和生甘草，仅管这些剂量都不大。但毕竟，平胃散是全了。在平胃散的基础上加了一味焦山楂，基本上就是保和丸的翻版了。

从理论上讲，有是证，用是方，方证需完全吻合。但从临床实际来看，很多情况下的用药是需要超越一般意义上的方证对应。

上案中，患儿时服用解热药，体温正常，几乎无不适主诉，连舌象，脉象都不显病象。此时的辨证，推理似乎显得很重要。我们不能回避推理辨证。

关于发热的成因，急性发热的成因，不外乎治病的原因引起患儿体内气机的出入障碍和升降障碍。治疗时，根据寒热，着眼于恢复患儿的气机升降出入即可，小柴胡汤合升降散即是为此而设。

高建忠老师经常这样用，还有一次也是跟高建忠老师是同行的一个老师家的孩子也是这样用到了。开完方以后，那位老师就要求高建忠老师给他解释一下，为什么要这样开方？逼着高建忠老师讲出来。高建忠老师就是像上面一样解释的。

发热无外乎升降出入出现了障碍，如果是出入出现了障碍，我们需要用汗法，如果是升降出现了障碍，我们需要用下法或者是清法。

就象上面这个孩子，既没有明显的出入障碍，也没有明显的升降障碍，就只是发热，既然是发热，虽然没有明显的升降出入障碍，但是，身体里面的气机升降出入肯定是不正常的。既然不正常，我们就可以用小柴胡汤合升降散来恢复孩子的升降出入。

小柴胡汤本身就有恢复升降的作用，而它更多的是恢复出入障碍。而升降散是恢复升降的障碍。于是就把小柴胡汤和升降散合起来了。

而患儿“脏腑娇嫩”，“脾常不足”，发热，治疗已三天，病邪，药物都可能对患儿的脾胃造成损伤。基于此，尽管患儿尚没有明显的食积，湿阻，脾运不足等征象，仍然合用了平胃散加焦山楂，意在运脾，和胃，意在保证患儿的饮食正常，意在保证患儿入口药物的正常转运。只要脾胃不伤，水谷能进，药亦易进，病即易愈。

无论我们治任何疾病，留住脾胃，保住脾胃，这是医生的底线。药物再好，当脾胃不接受药物的时候，再好的药都起不到治疗的作用。

小孩使用抗生素，使用解热镇痛药，这两类药组合起来，治疗所有的小孩发烧，似乎短时间都能缓解症状，但是，如果是连续使用超过三天，小孩的脾胃很快就不行了。一但小孩的脾胃不行了，发烧没有控制的时候，这时候治疗就麻烦得多。

我们前面学四君子汤的时候，提到一个小孩，发热用四君子汤，就是脾胃亏虚了，迫不得已，我们才用四君子汤，留住脾胃。就是在小孩的脾胃没有衰败之前，我们先把脾胃护住。

倘“粗工汹汹”，进大剂银药，石膏，易见发热退后患儿不食不动，气若游丝。像这种情况，我们经常能见着，见着了，我们只能补偏就全。慢慢的调，不是枳术丸就是四君子汤，要嘛就是理中汤，只能这样慢慢的调，调上几剂，孩子就精神了。

小孩好动是孩子的天性，一但孩子不喜欢动了，他的身体肯定就出问题了。小孩的任何疾病，最怕的就是精神不好和吃饭不好。

《金匮要略》里有这么一段话：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺有受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

见肝之病，脾还没病，我们就应该想到有可能后续会传脾，我们就要先实脾，不让他传脾，这就是上工治未病。

肝病治肝属于方证对应，而实脾就已超越这种方证对应了。临证越久，越能口味到“上工治未病”这段话的份量。平胃散加消食药可如此用，二陈汤加消食药（保和丸）也可以如此用，把脾护住。

知道他要伤脾，知道他要伤胃，我们就要提前想到，提前做好维护，不要让他来伤害脾胃。

所以，临床医生和专门搞理论研究的，脑子里想的不一样。二者想的不是完全合拍。搞研究的是讲究证据的，他是一步一步走的，而搞临床的，经常会提前走一步，见肝治病，知肝传脾，但先实脾。

搞研究的，见肝治病，更多是研究肝病是怎么回事，知肝传脾，传了脾，脾是怎么回事，他不会提前去干预。他只知道，肝出什么问题，应该如何对肝进行治疗，进行干预，脾出了什么问题，应该怎么去治疗脾，应该如何去干预。而对于临床医生来说，脾还没出问题，我们就提前去干预，这就是中医不能像西医那样标准化的原因之一。

中医治病需要超前，标准化了以后，就会滞后于临床。还有中医提前干预，应该如何干预？用什么方去干预？不同的病人，不同的病情，有可能出现的问题不一样，如果我们把他标准化，固定下来，那就一点意义都没有了。