病例概述：患者女，22 岁，自 16 岁开始无明显诱因出现体重增加，躯体发胖，背部隆起，18 岁时考虑背部脂肪瘤，外院行手术切除，术后病理结果不详。之后患者颈部、躯体明显发胖，但颈部变黑，四肢变细。1 月前体检发现空腹血糖：8.0 mmol/L，故就诊内分泌科。既往史及生长发育史无特殊。患者母亲及姐姐也存在类似异常脂肪分布表现，患者父亲体型偏瘦。入院查体：BP 115/60 mmhg，腹围 78 cm，BMI 25 Kg/m²，颈部可见黑棘皮征，未见皮肤紫纹、瘀斑，背部可见手术疤痕，锁骨上脂肪垫+，躯干上部皮下脂肪明显增厚，余查体未见异常。辅助检查：空腹血糖：6.6 mmol/L，餐后 2 小时血糖：10.1 mmol/L，甘油三脂：2.1 mmol/L，腹部超声：脂肪肝。全身脂肪分布 MRI：颈、背、胸、腹部皮下脂肪增厚，以颈背部明显，双下肢皮下脂肪分布由近至远有减少趋势，考虑体脂肪分布不均匀。在患者及家属知情同意下，对患者及患者母亲和姐姐进行了基因检测，发现均携带 LMNA c.G1312A p.G438R 杂合突变。一组异质性疾病，其特征是全身或部分脂肪发育或分布异常和胰岛素抵抗表现。其主要形式根据其起源（遗传性或获得性）以及脂肪萎缩的临床表现（全身性或部分性）分为四类：先天性全身性脂肪营养不良（CGL），家族性部分性脂肪营养不良（FPLD），获得性的全身性脂肪营养不良（AGL）和获得性部分性脂肪营养不良（APL）[1]。一组通常为常染色体显性遗传的疾病，患病率为 1/1500 万人 [2]，特征是四肢脂肪丢失，锁骨以上脂肪堆积。脂肪分布在儿童早期通常是正常的，在青春期前后会发生脂肪丢失及肌肉肥大。成年期后多出现胰岛素抵抗、高甘油三酯血症等代谢并发症且冠心病的风险增加，并可能伴有早期心肌病，通常女性的临床特征和代谢并发症都更为严重 [3]。回顾病例：
① 患者自 16 岁开始无明显诱因出现体重增加，躯体发胖，渐颈部变黑，四肢变细。
② 查体可见颈部可见黑棘皮征，锁骨上脂肪垫+，躯干上部皮下脂肪明显增厚。
③ 入院查完善相关检查提示：糖耐量异常，高甘油三脂血症，脂肪肝等代谢综合征。全身脂肪分布 MRI 提示脂肪分布不均匀。
④ 患者母亲和姐姐也有类似脂肪分布异常的表现。故行基因检测提示 LMNA 基因杂合突变，从而明确诊断。
家族性部分性脂肪营养不良（FPLD）的诊断基于病史，体格检查，脂肪分布和家族史，其常会合并严重的代谢紊乱，包括胰岛素抵抗、糖尿病，高甘油三酯血症，多囊卵巢综合征（PCOS）和非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD）等。对于局部或全身性脂肪组织分布异常者，可通过体格检查、双能 X 线吸收仪（DXA）和全身磁共振成像（MRI）进一步支持诊断 [4]。马德龙病（良性对称性脂肪瘤病）是一种隐匿、缓慢进展的良性肿瘤性疾病，以特定部位大量脂肪堆积为特点。表现为：脂肪多在颈部，枕部、项部、肩部、颌下、胸骨上窝、锁骨上窝堆积，形成对称性分布的无痛性脂肪团块，并伴有肝病、高胆固醇血症、高尿酸血症、甲状腺功能减退、高血压等疾病。胰岛素抵抗（IR）是由于各种原因使胰岛素对葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体对内源性或外源性注射的胰岛素均反映下降的异常生理状态。特征是在没有肥胖或脂肪营养不良的情况下，表现出胰岛素抵抗，黑棘皮病和雄激素过多。目前家族性部分性脂肪营养不良尚无有效治疗治疗，只能针对糖脂代谢紊乱对症治疗。青少年和成人可通过能量限制饮食降低甘油三酯和血糖，同时应鼓励患者适当运动。二甲双胍是治疗糖尿病和胰岛素抵抗的一线药物，噻唑烷二酮药物可通过激动 PPARγ 改善胰岛素抵抗及血糖水平、甘油三酯、肝体积和脂肪变性，但可能增加局部脂肪过剩。血脂异常患者应在改变生活方式的同时使用他汀类药物。该病例提示我们，肥胖可能不仅仅是由于不良生活方式导致的！当临床上遇到因肥胖或代谢综合征就诊的患者，应关注患者全身脂肪分布、筛查糖脂代谢情况及家族史询问，必要时完善相关基因检测，避免漏诊或误诊。[1] Brown R J, Araujo-Vilar D, Cheung P T, et al. The Diagnosis and Management of Lipodystrophy Syndromes: A Multi-Society Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2016,101(12):4500-4511.[2] Garg A. Acquired and inherited lipodystrophies[J].N Engl J Med, 2004 ,350 ( 1 2):1220-1234.[3] Lupsa B C, Sachdev V, Lungu A O, et al. Cardiomyopathy in congenital and acquired generalized lipodystrophy: a clinical assessment[J]. Medicine (Baltimore), 2010,89(4):245-250.[4] Handelsman Y, Oral E A, Bloomgarden Z T, et al. The clinical approach to the detection of lipodystrophy - an AACE consensus statement[J]. Endocr Pract, 2013,19(1):107-116.
