中医菜鸟和高手的辨证思维差在哪？
辨证是大学低年级就学习的内容，为何有些医生临床多年仍掌握不好？
有人说，是学习的辨证方法太多了，脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证……其实，书本中描述的多是单一状态，临床中辨证不是这样的。
独立医者、《半日临证半日读书》的作者邢斌老师做客灵兰，来和你聊四个问题，帮你进级。
一、辨证方法如此多，该如何取舍？
二、复杂状态，如何把握，如何处理？
三、不知道自己不知道，如何破解？
四、辨证准确，就一定有效吗？
【精彩观点】
他认为：
◎辨证首先要从大处着眼，把握大方向，然后落实病因、病位，然后再回归大方向。
◎病机分析要解决四个问题：病机演变、主次关系、缓急先后、轻重程度。
◎要用动态的观点指导问诊。
◎临证要抓机括病机，抓苗头、抓征兆、抓最佳时机、抓最佳靶点。
在邢老师身上，有一种温文尔雅的书卷气。他师承于国医大师颜德馨，曾在上海中医药大学任教。而今，把他临床二十年的思考汇聚在这次课程里，是想大家能有所思考，有所突破。以下视频，是部分精彩内容的展现。
【病案选编】
施某，女，42岁。主诉：鼻塞2周，背心发冷10天，右眼充血胀痛1周。2003年12月4日初诊。
病史：2周前出现咽痛，继之鼻塞流涕，咳嗽。几天后又出现背心发冷、纳呆。一周后右眼充血胀痛。在某院就诊，见右结膜充血（3＋），角膜（－），瞳孔（－），诊断为右眼结膜炎。与病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，抗病毒口服液口服，用后无效故来就诊。
刻下：咽痒而咳，痰少，鼻塞，口干，后脑不利，背心发冷，纳呆，大便日行而干，右眼充血胀痛。病程中无发热，病初无恶寒。平素冬天较常人怕冷，但无背心发冷。平素也不口干，大便日行通畅。检查：右眼结膜充血明显，咽部充血，两肺呼吸音正常。舌淡红而胖，苔薄白，根部淡黄腻，脉细。
这个患者比较复杂，我们分以下几个问题来讨论。
第一：患者的背心发冷，是风寒袭表，还是阳气亏虚呢?
风寒袭表和阳气亏虚均可导致背心发冷。但患者发病之初并无恶寒，亦无背心发冷，而是四五天后出现的，不像是感受表邪，而像是邪气伤正之后引起的。联系患者平素在冬天较常人怕冷，舌淡红而胖，故判断是阳虚所致。这里提醒读者注意，临床问诊，不仅要问现在的情况，必要时还要询问患者过去的情况，以了解病情的来龙去脉，从而有助于正确地分析病情。
第二，背心发冷、舌淡红而胖，与口干、便结、右眼充血、舌苔薄白而根部见淡黄腻，这种寒热并见的辨析。
患者既有寒象又有热象，套用常见的感冒病机均不适用。经再三询问，得知其平素不口干，大便日行而通畅，在冬天较常人为怕冷，而判断为阳虚之体，感受风热。风热侵袭肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，风热上攻故右眼充血，风热渐入里损津液，故口干、便结，舌苔薄白而根部见淡黄腻。因其素体阳虚，故舌淡红而胖，脉细。风热外邪损伤正气，则阳气不能温分肉故背心发冷。
患者的这一病机似乎与以往常规的感冒病机不符合。人们印象中，阳虚者感风寒，阴虚者感风热，怎么这里是阳虚者感风热？这里牵涉到对发病的内外因的正确理解。机体发病过程中，体质与病邪之间，体质发挥的是内因的作用，病邪发挥的是外因的作用。
阳虚者易感风寒，阴虚者易感风热，实际上说明的是不同的体质对不同的病邪具有不同的易感性，而在发病过程中也具有不同的倾向性。但另一方面，病邪作为外因也发挥了一定作用，特别当病邪较为强大时，也可起到主导作用。本案就是阳虚之体，感受风热较盛，既重伤其阳气，又损其阴津。
我们可以做一个时间轴来理清思路。
所以，动态地看问题，决定如何问诊很重要。
第三，如何处方？
我给患者开具的处方如下。
桑叶30g，菊花30g，银花15g，连翘15g，制附子9g，细辛2.4g，蒲公英30g，羌活9g，板蓝根30g，桔梗9g，生甘草12g，葶苈子（包）18g，杏仁9g，马勃（包）4.5g，天竺子9g，天浆壳7只，炙百部15g。5剂。
上方煎3次，每次煎15分钟。前2煎内服，第三煎再加蒲公英30g，用药汁熏蒸头目。
解读：明晓本案病机，却无成方可用，唯有借鉴古方制方之理而自拟之。本案的处方，就是根据麻黄附子细辛汤等扶正解表方剂制方之理变化而来，取疏散风热与温阳祛寒两法合于一剂。
重用桑叶、菊花30g疏风清热明目，银花、连翘、蒲公英助其解表清热，葶苈子、杏仁利肺气，桔梗、生甘草、板蓝根、马勃清咽喉，天竺子、天浆壳、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、细辛温阳散寒，而羌活为足太阳引经药，导阳气通达后脑、背脊。
诸药合用，表里兼治而并行不悖。同时应用外治之法，以方剂第3煎加蒲公英乘热熏蒸，既使药力从口鼻而直达上呼吸道，又使药物直接作用于眼部，内外同修，故奏效颇捷。
2003年12月9日二诊：用药1剂，背心发冷、后脑不利消失，自觉鼻子通畅。3剂，咽痒咳嗽、右眼充血明显减轻。现唯稍感咽部不适，早上偶有咳嗽。以止嗽散加味善后，2剂痊愈。