运用壮阳补火法治疗慢性肾炎-摘(苏州市中医医院)

1对慢性肾炎分型论治的概念

慢性肾炎从中医辨证角度来看,大多隶属 于肿胀、虛损之门,本院诊治这类病例不少,但尚缺乏较系统之经验,疗效亦不够理想,为进一步总结经验,掌握规律,提高疗效,就二年来所经治之慢性肾炎二十余例,作初步分析探讨,约分类型如下:

(1)脾肾阳虚

面色萎黄或㿠白无华,浮肿腰酸,形寒肢清,腹膨便溏,小溲清长频数者居多,亦 有频数而量少者,舌薄白或薄腻,脉细软或软弦。治以温肾健脾,通阳利水。

常用方药: 附子,肉桂,党参,白术,山 药,杜仲,续断,狗脊,菟絲子,桑寄生,五皮饮,五苓散,金匮肾气丸等。

(2)脾虚湿困

肢体肿胀,倦怠乏力,腰膂痠楚,胸闷气短,食欲呆钝,或有泛恶,舌薄白腻,脉 濡软。治以健脾利水,芳香宣化。

常用方药: 党参,于术,山药,扁豆,桂 枝,茯苓,枳壳,竹茹,米仁,藿香,佩兰,藿香正气散,二陈丸,五皮饮,五苓散等。

(3)肝肾阴虚

头暈耳鸣目花,眼睑足胫浮肿,腰痠腿软,夜不安寐,大便干结,小便频数,舌薄或 薄黄腻,脉弦或带数。治法柔肝和阴,壮水滋肾。

常用方药: 生熟地,白芍,山萸肉,茯苓 神,钩藤,石决明,左牡蛎,泽泻,川杜仲,川续断,牛膝,车前子,桑麻丸,六味地黄丸等。

从以上资料分析来看,在病机和证型方面,有脾肾阳虚,脾虛湿困及肝肾阴虚三类,其中以脾肾阳虚为多数,约占总病例数之60%以上,其它二类型各占20%左右。治疗效果方面,在运用上述法则辨证治疗下,临床证状皆获得显著改善,多数在出院时证状消失,但病理尿除少数病例有明显好转外,一般改善程度均不够理想,特别在消退尿蛋白方面进展迟缓,从而启发通过对病机和辨证的反复探讨分析,温习经典文献及先辈经验,摸索治疗慢性肾炎更有效的法则和方药。

2对壮阳补火法的探讨

(1)壮阳补火的理论根据

如前所述,慢性肾炎从辨证角度来看,类似 肿胀、虚损的临床表现为多,即使表现为肿胀的患者,一俟肿胀消退,由于久病属虚,本虚标实,亦随而出现形瘦虚赢状态,按中医文献记载,水肿的病机与肺、脾、肾三者有密切之关系,经云:“诸湿肿满,皆属于脾”,又云:“肺金生肾水,肺为水之上源·······”。林珮琴又有“肺主气化,脾主运输,肾主藏液”之说,但肺和脾,仅起到通调水道和输布津液的作用,而对水液的根本调节机构还在于肾,张景岳明确指出“水肿等证,病本皆归于肾”。《巢氏病源》,《华佗中藏经》早就有“夫水之病,皆由肾虛所为,肾虛则水流散经络”及“肾气壮则水还于肾,肾虚则水散于皮”之说,以上文献皆说明肾不仅“藏液”,而是“主宰水液”,使水液在全身的代谢得以平衡和调节的重要器官。

根据《难经三十六难》:“·······指出“命门者,诸神精之所舍,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞·······”后世多数学者如李杲、李梃又根据内经“七节之旁中有小心,名曰命门”之说,认为命门不一定在右肾,但对左肾属水,右肾属火的看法大都一致。明赵献可对命门问题又有所阐发,指出了命门之火的重要性,认为“有命门然后生心,心生血,然后生肺·······”,并说“膀胱无此,则三焦之气不化,而水道不行矣; 脾胃无此,则不能蒸腐水壳,而五味不出焉; 大小肠无此,则变化不行而二便闭矣······· ”。

综上观之,可见命门是精神之舍,元气之根,先天之本,寓有无形之火,故有“元阳”之称,一旦命火衰微,则不能温养脾土,不能宣化三焦,即李中梓所谓“命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳,而精化为水”。林珮琴所提出的“肾中命火衰,不能蒸动关门,而水聚焉”,因此临床上每易见到面浮、腰痠形寒肢清,腹膨便溏,小溲清长或短数量少等证。

根据这些文献记载的启示,试从慢性肾炎中出现脾肾阳虚及命火衰微等见证的病例,采用壮阳补火的治疗法则,获得较为满意的 效果。

(2)实践经验

①在临床运用方面,辨证的依据是以脾肾 阳虚的一系列见证为主,再结合一部分火衰的现象,如四肢清冷,形寒,胃纳微弱,大便溏结不调等,这个阳虚与火衰,其实是同一性质的两种不同程度的象现,在初步摸索到一些本病的内在规律的情况下,扩大了壮阳补火法的应用范围,对即使尚无明显火衰现象的患者,而以本法施治,亦可以控制发展,缩短疗程,经初步实践证明了它的效果。

②在具体方药的使用方面,除与脾肾阳虚 相同外,加用壮阳补火药,主要的有金液丹,补火丸,鹿角胶,鹿角霜,仙灵脾,巴戟天,补骨脂,胡芦巴等。

3病案举例

病例1范某,男,27岁,住院号61-1719。患者病起于1960年10月,先发高热,用抗菌素十天,热仍不退,经用奎宁三天而热退,从此身体渐呈虚弱,无力,夜尿频数,至12 月份现浮肿,并逐渐加重,至61年4月份,一身尽肿(并有腹水及阴囊水肿等),在xx医院诊断为慢性肾炎肾变期(当时尿蛋白+++、红白血球均+,有透明管型,血浆总蛋白仅2.4克),虽经中西药综合治疗,并多次少量输血,但病情有增无减。由于病情沉重,通过会诊,当即以已椒苈黃丸方加味施治,处方加减如下:

防已,川椒目,甜葶苈,生军,桂枝,白朮,冬瓜皮,茯苓,陈皮,泽泻,枳壳,赤小豆。

药后大便四、五次,泻下颇多,小便亦畅行,当时体重卽减轻15斤,肿势显著减退,以后又以原方(合五苓散)加減,大便续通,小溲鬯利,胃纳好转,脉象由软弦数转沉细软弦,身半以上,肿势虽退,下肢浮肿尚盛,再从原法参以温阳,处方加减如下:

熟附片,上官桂,生熟地,怀山药,炒泽泻,茯神,丹皮,炒赤芍,仙灵脾,胡芦巴,煨肉果,巴戟天。

连服数剂后,症状稳定,胃纳转旺,但面色 极度㿠白,肌肤枯燥,毛发脫落,稀疏如穗,大便虽畅不实,舌质淡,显见肾阳不振,命火衰少,乃加投补火丸每日9克分服,后又同时服用金匱肾气丸,连续调治月余后,病情续有好转,腹围从起病时101公分缩小至86公分,腹水已得全部消退,中间曾施行一次痔疮手术,之后仍用温阳补火,填精补髓法调治(在上方基础上加鹿角胶、阿胶、菟絲子、补骨脂等),前后历半载余,共服补火丸二十余两,肢肿全消,毛发滋长,肌肤渐转丰腴,症状全部消失。出院后又经门诊以原法调治,追踪观察,至今一年半,最近复查病理尿已完全消失,井已恢复正常工作。

病例2王某,男,14岁,学生,住院号62-340。病起于1961年10月,由于学习 紧张,劳累过度,而出现面浮足肿,食欲減退,当时未加注意,至11月初,全身浮肿,更为显著,在本市第四人民医院诊断为急性肾炎,经注射青霉素、链霉素治疗一月,肿势一度消退,嗣后半年中,面浮肢肿,反复发作多次,先后曾经附一院中西医综合治疗及儿童医院用VBVc配合补水输血等方法病情尚难稳定。入院前发作颇剧,一身患肿,牵及阴囊,形神萎软,面色㿠白,脐腹胀满,大便溏结不调,小溲较少,舌薄质清,脉细软,

三月二十七日(62年)来本院住院治疗,初步证断为脾运不健、水气流溢于肌肤、发为肿胀,始先投以五苓,五皮加白茅根,车前 草复方为治,未见疗效,患者浮肿依然,神情萎靡,食少便溏,脘腹膨满不舒,小溲不多,阴囊水肿,舌淡,脉细软,此时脾肾阳虛证状比較明显,乃以温肾健脾、壮阳补火施治。处方加减如下:

制附片,川桂木,带皮白术,大白芍,怀山 葯,山萸肉,剪芡实,巴戟天,补骨脂,杜仲,仙灵脾,济生肾气丸,补火丸五分,日服一次。

照上方原意增删,连投六十剂后,不仅大便日趋正常,肿势显著消退,食欲随之俱增,病情大为好转,再从温养脾肾法调治,方用参苓白术散合金匮肾气丸加減,二个月后,证状消失而出院,嗣后来院门诊治疗,嘱其常服香砂枳术丸和金匱肾气丸,迄今一年余,追访患者发育健全,身高已较住院时增高十八公分,复查小便已从原有蛋白+++圆柱体++,脓细胞少許,递减到蛋白+,圆柱+或少许,并恢复学业。

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