中国卒中杂志 作者：张慧，廖艺斐，石雪，邹良玉
患者女性，29岁，因“性格改变，记忆力减 退3天”于2019年10月29日入院。患者于入院前3d无明显诱因出现性格改变，以淡漠为主，伴记忆力减退；伴有前额部持续性胀痛、恶心、 非喷射性呕吐；无肢体无力、麻木、抽搐等症状；自发病以来，睡眠明显增多。为求进一步诊治 收入我科。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病 等病史；否认吸烟、饮酒史。入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分钟， 呼吸19次/分钟，血压129/86mmHg。心、肺、腹部体格检查未见明显异常。专科查体：嗜睡， 记忆力、计算力、定向力下降，言语流利；双侧 瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动不受限，眼震（－）；鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌力4+级，四肢腱反射正常；双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验、快速轮替试验（－），浅感觉对称存在，双下肢病理征 （－），颈软，Kernig征（－）。辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能、抗核抗体系列+抗可提取性核抗原抗体系列+血管炎系列+类风湿关节炎系列+抗磷脂抗体系列、甲状腺功能、红细胞沉降率、糖化血红蛋 白、肿瘤标志物、铜蓝蛋白、微量元素7项、血氨、血乳酸、贫血二项、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体未见明显异常。认知精神量表检查无法配合完成。急诊完善头颅CT检查（2019-10-28）示：右侧基底节区团片状低密度影，性质待定。入院后腰椎穿刺检查（2019- 10-29）示：清亮脑脊液，压力为200mmH2O，蛋白0.527g/L，葡萄糖3.93mmol/L，氯125.2mmol/L，有核细胞计数1/μL；脑脊液细菌、真菌、隐球菌、分枝杆菌涂片及培养未见异常。头颅MRI+MRA+MRV检查（2019-10-31）示：MRI平扫见双侧丘脑异常信号影，性质待定（图1），头颅MRA及MRV未见明显异常。
图1 双侧丘脑异常信号影（箭头所示），T2WI呈高信号（A）、T1WI呈低信号（B）、T2 FLAIR呈高信号（C）、增强T1WI呈高信号（D）。
诊疗经过：2019年11月2日患者病情进一步加重，意识状态改变，专科查体：昏睡，对答不切题，记忆力、计算力、定向力明显下降， Kernig征（＋），余查体结果同前。复查腰椎穿刺检查（2019-11-02）示：血性脑脊液，压力135mmH2O，蛋白1.009g/L，葡萄糖1.84mmol/L，氯123.7mmol/L，有核细胞计数123/μL。复查头颅CT检查（2019-11-02）示：双侧丘脑区病变范围较前扩大，右侧丘脑区 病变内新见少量出血，脑室内新见少量积血。复查头颅MRI+MRV+磁共振波谱成像检查 （2019-11-03）：MRI平扫见双侧丘脑异常信号影，其中右侧丘脑病灶团片状出血，并破入侧脑室，脑室系统内少量积血（图2）；MRV检查:未见异常；磁共振波谱成像显示双侧丘脑病灶为非肿瘤性病变。
图2 A：T2WI示双侧丘脑高信号影（红箭头），其中右侧丘脑可见片状低信号影（黄箭头）；B：T1WI示双侧丘脑低信号影（红箭 头），其中右侧丘脑可见片状高信号影（黄箭头）。
入院后结合患者病史、查体及辅助检查结果初步诊断为颅内动静脉畸形可能（硬脑膜动静脉瘘可能性大）。随后患者转至上级医院进一步治疗，行头颅DSA检查（2019- 11-04）示：丘脑动静脉畸形，由左侧大脑后动脉分支供血，向胼周静脉方向引流（图3）。故此， 给予患者动静脉畸形栓塞术治疗，术后病情好转出院。出院诊断：右侧丘脑出血；右侧丘脑动静脉畸形。
图3：丘脑动静脉畸形，由左侧大脑后动脉分支供血，向胼周静脉方向引流（红箭头指向动静脉畸形，黄箭头指向供血动脉）。
随访：3个月后患者复查头颅DSA检查（2020-02-04）示：畸形血管未见残留（图4）。但患者遗留性格淡漠，言语缓慢且低声，语句简短，记忆力下降，尤以近期记忆力下降明显，无法独立生活。复查头颅MRI+MRA+MRV检查（2020-02-05）：MRI平扫可见右侧丘脑小片状异常信号，考虑术后改变（图5），MRA及 MRV检查未见明显异常。
图5 右侧丘脑小片状异常信号影（箭头所示），T2WI呈高信号（A）、 T1WI呈低信号（B）。进一步完善相关量表评估，MoCA 23分（文化程度为大学），单项测评中记忆力0分，注意力5分，定向力5分；MMSE 27分，汉密尔顿焦虑量表10分，汉密尔顿抑郁量表14分。根据患者临床表现及辅助检查结果诊断为丘脑痴呆，给予患者多奈哌齐5mg，1次/天；奥拉西坦0.8mg，3次/天口服治疗。脑动静脉畸形（cAVM）是没有毛细血管参与涉及脑动脉和脑静脉之间异常连接的一种发育异常的脑血管，其特点是存在供血动脉、畸形团和引流静脉，主要的神经系统危险因素是女性和成年人的年龄增长。cAVM可以发生在脑组织的任何部位，其中丘脑区域等深部结构受累占1%～3%。研究认为cAVM所致的逆行静脉高压可引起慢性被动充血或静脉缺血，从 而导致双侧丘脑病变出现丘脑痴呆，表现为意识状态的改变及复杂的神经心理症状，如定向障碍、淡漠呆滞、近事遗忘、意志缺乏等。丘脑痴呆的发生机制被认为与丘脑核和丘脑束的损伤密切相关，丘脑的每个核团均有特殊的功能，与皮质和皮质下区域有广泛的双向连接。首先，痴呆症状主要与丘脑内两个复合通路有关：一是乳头丘脑束/前核复合通路中断导致海马与扣带回之间连接异常；二是内髓板-杏仁核/背内侧核和丘脑板内核复合通路异常，导致杏仁核-眶部/背外侧前额叶皮质连接断开。以上通路异常主要表现为健忘症、执行功能障碍和行为异常综合征。Shim等应用SPECT分析左侧丘脑急性卒中患者的痴呆症状，发现丘脑核团和皮质区连接障碍。丘脑可以增强或同步来自皮质的信号输入，丘脑病变可继发远隔皮层功能障碍，进而加重痴呆。Meguro等对左侧丘脑梗死伴痴呆患者应用99mTc-ECD SPECT发现双侧额叶及前扣带回脑血流量减少，尤以左侧更明显。将MRI与SPECT或18F-脱氧葡萄糖PET联合检查发现，左侧丘脑卒中患者的痴呆症状与额叶、顶叶和颞叶的代谢降低相关。以上均表明远隔效应影响大脑皮层中负责功能区域的网络活动。此外，cAVM患者病灶区域解剖结构的改变、血流动力学的异常，也会进一步加重继 发的远隔皮层损害。在远隔效应与认知功能障碍的关系中，左侧丘脑被认为是远隔效应发生的主要侧别。本例患者的损伤侧别在右侧，并非研究所提示的主要侧别，但因为患者的病变部位累及内侧核群，同时存在远隔效应，因此仍可导致痴呆症状。其次，双侧丘脑病变造成丘脑与额叶回路的中断，患者可出现无力性失语症，表现为低音、言语声律障碍、语言流畅 性降低、句法结构保留但明显简化等，导致语言信息规划、组织和整合功能受损。如果穿过内髓板的部分纤维束中断也会造成语义受损，从而由于言语功能障碍加剧痴呆症状。本例患者遗留言语缓慢且低声，语句简短等症状，考虑存在言语功能障碍。因此，本例患者丘脑cAVM致痴呆症状可能与以上原因有关。本例患者的病情恢复较双侧丘脑梗死患者较好，复查头颅MRI显示双侧丘脑高信号消失，考虑与cAVM静脉高压导致的可逆性改变有关，但因遗留脑出血部位相关的脑软化灶及 继发性皮层改变，因此仍存在痴呆症状。本病例分析结果提示，丘脑在认知的多个方面发挥作用，较小病灶或单侧损伤均可能影响记忆及执行功能等。对于双侧丘脑病变的患者，应从病因学角度分析，进一步完善DSA检查，以排除cAVM。
