『名医经验』夏桂成：妇科学术思想探究
●在一个月经周期中，必有一日是“的候”、“真机”，即排卵之时；并且这一时期阴阳的转化呈“重阴必阳”的特征。虽然短暂却与经前、经后、经期均有所不同，是具有特殊意义的经间排卵期。排卵失常是此期最主要的病理特点，排卵困难主要与重阴不足，血气活动欠佳，氤氲状活动不良以及其他因素干扰有关。
●天癸，是人体一种主生长、生殖的物质，并不是一个靶位，更不是一个实体的脏腑；因而，真正调节身体内在阴阳平衡的是心肾水火之脏。肾者，主静，静则藏，静能生水，天癸的产生源于先天；心者，主动，动则运行，有动才能调摄节律性运动。子宫者，实是奇恒之腑，受肾所主宰，当其类腑行泻作用时，受心主宰，此乃“心-肾-子宫轴”的主要调节作用。
●调经也是治标之法，调周才是真正意义上的治本。所以调节月经周期节律的治疗是：行经期调经为主；经后期则以补阴为主，以阴精的恢复为第一要义；经间期重阴必阳，促进气血活动排出卵子；经前期以阳气的增长为主，宜温补阳气顺利。
●在月经四期的基础上，进一步细化分类，将经后期划分为经后初期、中期、末期3期；将经前期分为经前前半期和经前后半期两部分；至此，把月经周期划分为7个时期，并针对各期提出一般和特殊调经两类方法。
江苏省中医院中医妇病专家夏桂成教授专注岐黄已至耄耋之年，并于2013年获得“白求恩奖章”，日前，刚刚成为第二届国医大师拟表彰人选之一，他的中医妇科学术理论值得同道学习和借鉴。
“经间期学说” 完善月经周期理论
20世纪60年代初，夏桂成认真学习了基础体温预测月经周期及其排卵知识后，开始通过观察基础体温曲线的不同表现来了解月经周期的变化。他在古医籍中找到《证治准绳·女科》引袁了凡所云：“天地万物，必有氤氲之时，凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，此的候也，乃生化之真机，顺而施之则成胎。”领悟到在一个月经周期中，必有一日是“的候”、“真机”，即排卵之时；并且这一时期阴阳的转化呈“重阴必阳”的特征。虽然短暂却与经前、经后、经期均所不相同，是具有特殊意义的经间排卵期。
表面上看，经间排卵期是气血活动的外在表现，但其内涵主要是阴阳的变动，生理特点是重阴必阳，“氤氲状”活动排出精卵。重阴者，在癸阴达重，精卵发育成熟的前提下，除血海（即子宫内膜）盈满，津、液、水充盈外，尚需有旺盛近“重”的阳和较旺的血气。
由于女性的禀赋不同，环境差异、气候变迁、营养、生活、工作、情绪，甚至种族等不同，其“重阴”水平是有差异的。高水平的重阴，临床可见有锦丝状带下，血中雌激素升至高峰，B超显示卵泡发育成熟，子宫内膜增厚，预示“重阴”形成，转阳在即，转化后阳长迅速，容易受孕，呈现健康的生殖功能状态。
氤氲状较强，则重阴转阳顺利，排卵亦顺利；若因外界精神刺激，或工作学习紧张等因素，干扰了氤氲状气血活动，影响转化与排卵，则容易转变为病理。
排卵失常是经间排卵期最主要的病理特点，夏桂成认为，排卵困难主要与重阴不足，血气活动欠佳，氤氲状活动不良以及其他因素干扰有关。
临床多见重阴失常：一是阴虚癸水不足。二是重阴偏盛，影响阴阳转化及排卵；重阴有余，子宫痰浊蕴结，形成癥瘕等器质性病变。三是阳弱阴虚。在阳弱的情况下，不仅阴长不足，氤氲状的活动必然受到影响，导致排卵转化困难。
氤氲状失常：一是氤氲状不足，二是氤氲状过强。氤氲状不足存在虚实两端。虚者，气血不足，活动欠佳，常与重阴稍差有关；实者，有肝郁气滞，瘀血内阻，并与痰、湿、郁、瘀、寒五大干扰因素有关。氤氲状过强、过早、过频，一是重阴不足，转阳不利，但排卵势在必行，因而需加强血气活动，氤氲状显著；二是干扰因素的存在，必须加强血气活动，才能顺利转化排卵。
夏桂成认为，经间排卵期异常的治疗，主要是围绕促进顺利排卵进行，必须建立在调节“心-肾-子宫轴”的前提下。对于氤氲状血气活动欠佳、排卵有所困难者，或重阴稍有不足、锦丝状带下稍有减少者，或卵泡尚未发育成熟，但排卵势在必行者，他自拟“夏氏促排卵汤”。组成：当归、丹参、赤芍、泽兰叶、红花各10克，茺蔚子15克，香附10克。此方药立足于血分，丹参一味，功同四物；赤芍、五灵脂、红花是常用的活血通络药物。如兼夹痰脂证，他常选用越鞠丸或越鞠二陈汤随证加减。
气郁证的有两种：一是心郁证，常用远志菖蒲饮（组成：炙远志6～9克，石菖蒲6～10克，丹参10克，赤白芍各12克，合欢皮10克，郁金10克，茯苓神各10克，川芎6克，续断10克，荆芥10克）以舒解心郁，促发排卵。二是肝郁证，常用加减柴胡疏肝饮（柴胡5克，郁金10克，制香附9克，炒枳壳6克，当归10克，赤白芍各10克，续断12克，川芎6克，陈皮5克），疏肝解郁，助促排卵。
“心-肾-子宫轴学说” 以脏腑统辖生殖节律的变化
中医妇科学理论源于《素问·上古天真论》对女性生长发育的论述，认为月经的来源与人体生长调控机制是“肾-天癸-冲任-胞宫”轴来调控的。但对于天癸冲任的论述，历代文献论述争议较多。
夏桂成认为，冲任无任何脏腑基础的依托，虽有理论，但在经络学未探明前，冲任奇经八脉功能最终仍归属于脏腑。天癸，张景岳言之“无形之水，以长以立”。夏桂成认为它是人体一种主生长、生殖的物质，并不是一个靶位，更不是一个实体的脏腑，因而真正调节身体内在阴阳平衡在于心肾水火之脏。
五行学说早就详细描述了这种关系，《内经》中就有“胞脉者，属心而络于胞中”之论述；肾又主生殖，心为“五脏之大主”，“神明出焉”，这些都充分揭示心（脑）肾在阴阳变化中的主导作用。所以，夏桂成提出，“心（脑）-肾-子宫轴”学说，指出三者在物质及功能上存在着密切的关联并且相互影响。
肾者，主静，静则藏，静能生水，天癸的产生源于先天；心者，主动，动则运行，有动才能调摄节律性运动。子宫者，实是奇恒之腑，受肾所主宰，当其类腑行泻作用时，受心主宰，此乃“心-肾-子宫轴”的主要调节作用。在具体生殖生理活动中，通过太极阴阳时辰钟、任督循环、肝脾协调等方面来完成，从而使得阴阳顺利消长转化，主导月经周期的活动以及生殖的调控过程。经初步研究，此理论与现代医学的“下丘脑-垂体-卵巢轴”相吻合，体现了其科学性。
月经来潮及其周期性的演变，正是在这种心肾交济、肝脾协调的整体配合下周而复始完成的，这种作用与反作用，联系与制约，维持了月经及生殖的自然调控，构成女性生理核心组成。
临床上，夏桂成立足于心肾的关系，对月经病中闭经、崩漏、月经前后诸证、更年期综合征、不孕症，甚至先兆流产类疾患，尤其注重心肾水火之交济作用和对阴精肾水的顾护。
大凡见有烦躁，精神紧张，容易激动，失眠多梦等心神不宁症状者归属于心肾失济范畴。在治疗上，以补养阴血为前提，宁心养血或宁心敛精为法。根据前贤方药记载，夏桂成多用清心莲子饮、坎离既济丹、柏子养心丸、酸枣仁汤等为基础，并自拟宁心敛精汤。选药如炙龟板、煅牡蛎、山药、山茱萸、炒枣仁、莲子心、五味子、夜交藤、干地黄、钩藤等味，疗效肯定。
可以说，从心肾交济立法，不仅能调理阴阳，恢复、维持阴阳的动态平衡，还能达到藏精敛阴，保护精卵健康发育之目的。此外，心者藏神为君主，神驾驭于精，心神妄动必泄其精，心火妄动，心神失宁必耗其阴精，所以宁心安神，对肾之元阴，元精固藏有重要的作用。
“调整月经周期节律法” 治疗女性疾病
夏桂成提出“经间期学说”以后，将月经周期各期联系起来，按照阴阳消长转化的规律总结为：行经期重阳必阴，排出经血，新的周期开始；经后期阴长阳消，经间期重阴必阳，排出卵子；经前期阳长阴消，进入下个行经期形成新的周期，如此循环往复，如环无端，体现圆运动节律的特征。
千百年来中医认为：调经种子。而夏桂成认为，调经也是治标之法，调周才是真正意义上的治本。所以在调节月经周期节律上的治疗是：行经期调经为主；经后期则以补阴为主，以阴精的恢复为第一要义；经间期重阴必阳，促进气血活动排出卵子；经前期以阳气的增长为主，宜温补阳气顺利，进入下一周期的行经期。
在月经四期的基础上，他通过临床上对多囊卵巢综合征等排卵障碍性疾病经后期偏长的特点，进一步提出对月经周期由原来的4期细化分类，将经后期划分为经后初期、中期、末期3期，以应对临床实际的需要。
此外，根据经前期的生理特点则将其分为经前前半期和经前后半期两部分，经前前半期重在温阳助孕，经前后半期重在理气调经。至此，月经周期划分为7个时期。针对各期他又拟出一般和特殊调经两类方法。
一般调经法：应用一般的调经药物组成方剂，来排除陈旧应泄之经血。由于经血中包含内膜组织及水液湿浊，必须在重阳的前提下才能分化溶解，因此在调经方药中要加入助阳、利湿除浊之品。
夏桂成遵循古训，结合临床实际自拟五味调经汤合越鞠丸加减（制苍术、制香附、丹皮、丹参、赤芍、五灵脂、泽兰叶、川断、紫石英、山楂、益母草、茯苓）。应用时还要考虑行经期初中末的不同：
行经初期，经血初动，理气为先，以调血药为主导，上方除香附加重用量外，或加入乌药、木香等品；行经中期，是排经的高峰时期，本方药原为此期而设；行经末期，上述处方减去助阳药以及活血化瘀较著的一些药物，同时再加入养血滋阴的药物。其中丹参、赤白芍、益母草等在一定程度上亦有养血的作用。
特殊调经法：异于一般调经法，适用于各种复杂证型及较严重顽固疾病。包括逐瘀破膜法、温经止痛法、清肝调经法、清降逐瘀法、补气调经法、化痰利湿法等等。
逐瘀破膜法：治疗行经期经血量多、掉下腐肉样血块，伴小腹胀痛，属于膜样痛经等病证。夏桂成自拟逐瘀脱膜汤（肉桂、五灵脂、三棱、莪术、炒当归、赤芍、白芍、木香、延胡索、川断、益母草、茯苓等）。
温经止痛法：治疗月经后期，或经期失调，经量偏少，或有偏多者，色紫黯有血块，小腹胀痛有冷感的痛经，月经后期等病证。拟有痛经汤（钩藤、丹皮、丹参、赤芍、木香、延胡索、桂枝、肉桂、茯苓、益母草等），一般于行经初中期服用，如行经末期仍有腹痛者，可续服之。本方通过温经活血，排除血瘀，达到“通则不痛”的目的。
清肝调经法：治疗月经先期、量多、色红、有血块，或周期失调，出血量多的功能性子宫出血病证。常用丹栀逍遥散或固经丸合加味失笑散（黑山栀、丹皮炭、黑当归、白芍、荆芥、炒黄芩、炒五灵脂、炒蒲黄、茯苓、大小蓟等），一般用于行经中末期，如初期量即多者亦可服。
补气调经法：治疗月经量多，色淡红，一般无血块，伴有腹胀便溏，神疲乏力等，属于功能性子宫出血病证。常用归脾丸或香砂六君汤，但必合失笑散加味（党参、炒白术、黄芪、煨木香、砂仁、荆芥炭、炒五灵脂、蒲黄等），行经早中期服用为主，末期亦能服。
化痰利湿法：治疗月经量少，色淡，质黏腻，或挟痰状样血块，小腹作胀，经行不畅，形体肥胖，属于肥胖型月经失调病证。常用越鞠二陈汤合泽兰叶汤（制苍术、制香附、丹皮、山楂、陈皮、制半夏、制南星、泽兰叶、赤芍、茯苓、益母草等），行经期早中末均可服。
清降逐瘀法：治疗经行不畅、量甚少、点滴不下，经期延长，基础体温下降不显著，或降而复升，属于西医学所谓黄体功能不全，中医所谓重阳太过，转化不利者。自拟益肾通经汤（柏子仁、丹参、钩藤、黄连、泽兰叶、牛膝、茺蔚子、生茜草、川断、赤芍、桃仁等），行经期早中末均可服。
经后期：生理特点主要是阴长阳消，阴长奠定物质基础，推动月经周期的演变。夏桂成认为，血、阴、精源于先天肝肾，得后天水谷之滋养，同时在演变滋长的运动过程中，为经后期必至重阴的物质基础。经后期子宫血海空虚，有待经后期的新生和恢复，此期目的在于滋养精卵，使精卵发育成熟，顺利地进入经间排卵期。
血藏于肝，泄聚于血海，流注周身。阴与精虽来源于肾，但阴亦与肝有关，与天癸更为密切，存在着消长转化的月节律反应，促使血海盈满、子宫内膜增生和分泌，同时促进卵泡卵子的发育成熟。这三者之间的不足和失调，又有肝肾不足、脾胃失和、心肾失济3个方面。
经后期的治疗， 以“补差”为本。补虚者养血也。女子以血为主，经行产后，血海空虚，《灵枢》所谓“数脱血也”，机体内处于一种“血少气多”的状态，故前人有补虚养血之说。
夏桂成认为，血固然重要，但阴与精更为重要。月经周期之所以形成，以及形成后的月节律性，与阴精有关。故阴精有所不足，阴长的奇数律失常，以及与阴长有关的阳消病变，均是经后期的治疗所在。因此他将养血而养阴，养阴而养精（卵）作为经后期治疗的关键。
且养阴必须与经后初、中、末3个时期相结合，又必须与“7、5、3”奇数律相结合，促进阴长、促进精卵发育成熟。他此期用养血滋阴法，常取归芍地黄汤（炒当归、白芍、山药、山茱萸、熟地、丹皮、茯苓、泽泻等），常规用量，服药剂数按“7、5、3”奇数律定。若阴虚程度较重，必须选用较好的补阴方药，可取二甲地黄汤加减（炙龟版、炙鳖甲、山药、熟地、山茱萸、女贞子、牛膝、丹皮、茯苓等），养血滋阴佐以助阳法，常选用归芍地黄汤合菟蓉散合剂（炒当归、赤白芍、山药、山茱萸、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、肉苁蓉等）。滋阴助阳并补法，滋阴与助阳并重，其目的仍在补阴，所以在助阳药物选取时，必须选其平和之品，常用归芍地黄汤合五子补肾丸加减（炒当归、赤白芍 、熟地、丹皮、茯苓、山药、山茱萸、栀子、川断、菟丝子、覆盆子、肉苁蓉等）。此外还有几种变法，夏桂成将其拟归纳为活血生精法、健脾养精法、宁心敛精法、清肝保精等。
经间排卵期：治疗方法首先在于活血通络，以促进局部的冲任厥少4经等血气活动，形成氤氲状，排出精卵。夏桂成发现，中国育龄女性在经间排卵期时，大多重阴有所不足，因而必须运用补肾促排卵的方法，重在补肾提高属于肾范围内的癸水阴阳水平，才有可能推动正常的排卵活动。夏桂成自拟“夏氏促排卵汤”（当归、丹参、赤芍、泽兰叶、红花各10克，茺蔚子15克，香附10克）。
本方药具有以下特点：一是立足于血分，所用药物几乎全是血分的活血通络药物。丹参一味，功同四物；赤芍、五灵脂、红花是常用的活血通络药物。
若兼有肾虚，他拟用补肾促排卵汤（丹参、赤白芍、山药、山茱萸、熟地、炒丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、五灵脂、红花，或加川芎、荆芥）。
此期常有五大兼证，即痰、湿、气、血、寒五大干扰因素，且均有其复杂性：
有的兼治即可；有的急则治标，反客为主，需作主证论治；有的要从该因素的成因着手治疗，才能收效；有的要从干扰因素所致癥瘕积聚去治疗；有的尚需配合心理疏导，抛弃所存在的一切忧虑，才能获取效果，巩固疗效。
经间排卵期是妇科未病论治的最佳时期，除了整体观念、辨证论治以外，更重要的是“治未病”的观念。就治未病而言，有3个方面的意义：一是根据病证的演变规律，切断传变途径，使病证无法传变而愈；二是根据圆周运动生物钟节律论治未病；三是根据生物钟规律，运用推导的方法，科学地预测疾病。
经前期：阳长阴消是这一时期主要的生理特点，出现消中有长，阳长较快，重阳较长的生理变化。经前期的阳长建立在阴长至重前提下，与阴密不可分：阴长精卵发育成熟，重阴必阳，排出卵子，才能开始阳长，故阳长是在阴长前提下产生的，阳长赖阴，较之阴长赖阳尤为重要。
经前期的病理特点，在于阳长失常和阳消失常，“不足”与“有余”相兼，较月经周期中其他三期更为复杂，还涉及心肝脾胃，及其致病后产生的痰湿、脂浊、血瘀等病理物质；其根本原因在于肾虚肝脾失调。治疗以助阳为主，兼以理气，标本兼治，是经前期的主要治法。常用的助阳法有阴中求阳、血中补阳、气中扶阳3种：
一是阴中求阳，水中补火。常选用右归丸（饮）加减（熟地、当归、赤芍、白芍、山药、山茱萸、干地黄、丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、巴戟天等）。
二是血中补阳。常用毓麟珠加减（炒当归、赤芍、白芍、山药、丹皮、茯苓、白术、太子参、续断、菟丝子、鹿角片、枸杞子等）。常规用量，基础体温高温相开始服药，至高温相下降，月经来潮停用，经前末期随证加减。
经前末期有相当部分的患者心肝郁火明显，此时用调经种玉丸（当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、续断、白术、茯苓、丹皮参、制香附、紫石英、钩藤、丹皮等）较毓麟珠更为合适。
三是气中扶阳，脾肾双补。夏桂成喜用《傅青主女科》的健固汤、温土毓麟汤加减（党参、炒白术、山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等）。经前期特别是经前末期，是阳长至重、重阳延续的波动时期，极易导致心肝脾胃失调，由此产生痰脂、湿浊、血瘀、郁火等病理变化和病理物质，不仅增加经前期病变的复杂性，同时也给治疗带来了难度。
因此，在扶助阳长的同时，必须针对不同类型的兼证型，兼用疏肝理气、化痰利湿、活血调经、清肝宁心等法，以适应临床病证变化的需要。
除此之外，夏桂成根据周期圆运动的节律来调摄女性生殖生理周期，使之遵循阴阳消长、转化的规律，保持阴阳水平在体内环境的平衡，从而实现既病治疗，未病防治之目的。根据昼夜变化分为24小时的变化和季节变化，建立了日节律和年节律的理论，并提出临床治疗应根据不同的日节律、月节律、年节律变化来辨证施治。最终形成了“中医女性生殖节律理论”和“中药调整月经周期治疗方法”，填补了中医妇科领域对女性月经周期认识的空缺，开创了源于中医理论又和现代科学发展、疾病谱变迁相适应的新型妇科理论和方法。
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