不稳定型心绞痛,老中医选用的2个验方
史载祥教授的这2个方剂应用在'难治性心绞痛'有启发意义,效果理想。
方剂一:升解通瘀汤
史教授认为难治性心绞痛普遍存在寒热虚实错杂,他在张锡纯升陷汤基础上,结合用药经验,组成“升解通瘀汤”。
组成:
黄芪15g,知母10g,桔梗5g,升麻5g,柴胡5g,党参12g,山茱萸15g,三棱10g,益母草15g。
每日1剂,水煎取200m1,每次100m1,分早晚2次服。
验案
2004年11月11日
徐某,男,75岁。患冠心病心绞痛14年。
2003年7月23日在某医院冠脉造影见:左前降支全程可见斑块,左回旋支狭窄80%~95%,右冠脉狭窄50%~90%, 行RCA PTCA加STENT, 回旋支远端钝圆支PTCA术。术后仍有心绞痛。
2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植术,现术后3个月,心绞痛复发1个月。患糖尿病14年,常规服用格列齐特、阿卡波糖。
目前心绞痛每日发作2~3次,乏力,大便畅,舌嫩红、苔白润,左寸脉弱。
中医诊断:胸痹(气虚血瘀)
常规西药治疗基础上以
升解通瘀汤加味:
升解通瘀汤加:西洋参10g,五味子10g,麦冬10g,莪术10g,赤芍30g,全瓜蒌30g,薤白10g,枳实10g,半夏10g。
7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服。
2004年11月18日复诊:
药后胸痛未发,偶发胸闷,面色明润。上方去枳实,加茯苓15g,薏苡仁30g,14剂,水煎服,每日1剂分早晚2次服。
2004年12月2日:
胸痛,胸闷21天未发,继用上方随症加减,连续服用。
至2005年11月随访,胸痛、胸闷一直没有复发,乏力基本消失,精神佳。
史载祥,主任医师、教授、博导,中日友好医院原中医大内科主任。
方剂二:大陷胸汤
史载祥认为:难治性心绞痛部分病患胸隔有湿痰,肠中有燥热,上湿下燥只要辩证清晰,使用“大陷胸汤”效果理想。
验案:
患者,男,67岁,主因“劳累后胸骨后闷痛2个月”就诊。
首诊
2021年2月5日
老年男性,腹型肥胖,BMI29.3kg/m2,自诉2月前搬运重物时有胸骨后闷痛症候,经休息10分钟后症状有好转,自觉若含服速效救心丸后症状能较快缓解。
平素稍活动即全身汗出,脾气略急躁,饮食正常。入睡困难,时长6小时左右。夜尿多,3-4次/夜。大便略干,日一次。舌质暗,苔黄厚腻、裂纹,脉弦滑。既往高血压、高脂血症病史5年,控制尚可。吸烟史30余年,每日20支。
2021年2月2日冠脉CTA:LAD50-69%,D170-90%,LCX50-69%。
西医诊断:不稳定型心绞痛冠心病 高血压 高脂血症。
中医辨病胸痹,辨证为痰浊内阻,气陷血瘀。
枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤:
枳实 10g,薤白 30g,桂枝 10g,姜厚朴 12g,瓜蒌 30g,党参 15g,生黄芪 30g,柴胡 10g,桔梗 10g,知母 15g,醋三棱 12g,醋莪术 15g,益母草 30g,山茱萸 15g,法半夏 30g,炒僵蚕 30g,炒苍术 30g,黄连 10g。
14 付,日一剂早晚分服。
二诊
2021年3月15日
患者诉服中药汤剂期间胸闷几乎未再发作,因为过春节,中药停用后,胸闷痛症状复发,每日1-2次,自汗。心烦、不渴。
期间曾到阜外医院住院治疗,冠脉造影示:LAD50%,D170%,LCX60%。
口服药在原有基础上强化抗血小板聚集作用加硫酸氢氯吡格雷75mgqd,控制心率琥珀酸美托洛尔23.75mgqd,扩冠予单硝酸异山梨酯片20mgbid,预防冠脉痉挛予地尔硫卓缓释片90mgqd。
但胸闷症状未见好转,心烦,易汗出,尤以上半身汗多。饮食可,睡眠差,起夜3-4次。大便干燥,1-2日一行。
舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑右大于左。考虑患者上湿下燥,本虚标实故用:
大陷胸汤合升陷祛瘀汤:
芒硝12g,生大黄15g,甘遂1.5g(打粉装胶囊),党参20g,生黄芪30g,柴胡10g,升麻10g,桔梗10g,知母15g,三棱15g,莪术15g,益母草30g,山萸肉15g。
三诊
2021年3月22日
患者诉服用上方后胸闷症状未再发作,出汗及心烦较前明显缓解。
夜尿减少2次,舌质红,苔黄腻,少津,脉弦滑。
服药后大便2-3次/日,急迫稀软便,但排便后觉得通体舒适,诸证缓解。大陷胸汤中病即止,继以枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤善后。
2021年4月6日
随访患者诉胸闷痛症状未再发作,感觉身体恢复至发病之前的状态。
解读:
大陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁,心中懊恼,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。”
曹颖甫曰:
世人读仲景书,但知太阳误下成结胸,乃有大陷胸汤证,而不知未经误下,实亦有结胸一证,而宜大陷胸汤者。
本案患者腹型肥胖,BMI29.3kg/m2,劳累时有胸骨后闷痛症候,平素稍活动即全身汗出,脾气急躁,便干不畅。舌苔黄腻,脉弦滑。此为“胸隔有湿痰,肠中有燥热”,即上湿下燥。故必用甘遂,方能祛膈间之湿痰,用硝黄,祛肠中燥热,釜底抽薪。
曹颖甫曰:太阳之传阳明也,上湿而下燥。燥热上熏,上膈津液悉化粘痰。承气汤能除下燥,不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸,惟大陷胸汤为能彻上下而除之。本案患者服用大陷胸汤后胸闷痛症状明显缓解,之前活动后易汗出,尤以上半身汗多症状亦十去其七,家人诉心烦气燥之感几乎消失。
但应注意大陷胸汤必为峻猛之剂,《素问·五常政大论》“大毒治病十去其六”中病即止。该患虽有上燥下湿,但其主要的致病病机为气陷血瘀,为本虚标实之证。
故用升陷祛瘀汤善后,患者胸闷痛症状未再发作。
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