2021 年 5 月 11 日，BMJ 以封面文章的形式发表了由中国临床医生牵头制定的新型降糖药物 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂治疗 2 型糖尿病的国际临床实践指南（下文简称指南）。该指南由四川大学华西医院内分泌代谢科临床医生 / 中国循证医学中心循证评价与快速指南研究室副主任李舍予副教授和美国 Kansas 大学 Reem A Mustafa 副教授担任临床主席，老年医学中心郝秋奎副教授担任方法学主席，联合来自十余个国家的内分泌、肾脏、全科医学、老年医学的临床医生、方法学家制定。2 型糖尿病在全球造成了严重的社会经济负担，我国目前已逾 1 亿患者。随着临床糖尿病循证医学证据的不断积累，2 型糖尿病的诊疗策略也不断迭代。从 40 年前的尿糖检测到血糖和糖化血红蛋白的检测，再到近期发布的大量心血管终点事件研究（CVOT），糖尿病临床用药的问题被更加深入地探讨了。近年来，美国、欧洲和中国多个糖尿病、心血管及肾脏专业学会先后更新 2 型糖尿病药物治疗的临床实践指南，强调了基于基线心脑肾风险的决策模式，但这些指南均未给出严谨和定量的患者风险分类依据。因此在四川大学华西医院、MAGIC 基金会和 BMJ 杂志社的共同努力下，这份指南应运而生。指南从 2 型糖尿病患者的角度出发，面向全球从事 2 型糖尿病诊疗的临床医生，采用最新证据合成的方法，选取对患者有价值的研究终点评估两种新型降糖药物 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂的疗效。系统回顾全球 2 型糖尿病心脑肾风险预测模型，并优选其中外部验证最充分且效果最佳者（RECODe 工具），同时采用焦点小组及系统评价的方法，充分考虑 2 型糖尿病患者的价值观与偏好。指南根据 2 型糖尿病患者的心脏及肾脏并发症风险情况划为 5 个分层：
其中，根据 RECODe 风险预测模型纳入心血管危险因素包括：
年龄（> 60 岁）；
男性；
种族（亚裔、非裔或拉丁裔）；
心脏及肾脏疾病家族史；
正在吸烟；
血脂异常（包括总胆固醇 ≥ 5.2 mmol/L 或个体化目标或 HDL-C < 1.0 mmol/L）；
未控制的高血压（血压 > 140/90 mmHg 或个体化目标）；
未控制的糖化血红蛋白（HbA1c > 6.5% 或个体化目标）。
指南提倡用药前与患者沟通共同决策，最终形成 5 条主要推荐意见：● 在无基础心血管及慢性肾脏疾病且心肾危险因素较少的 2 型糖尿病患者中，需与患者充分讨论风险和获益，但不常规推荐 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂。● 在无基础心肾疾病但危险因素较多的患者中，需与患者充分讨论风险和获益，考虑推荐使用 SGLT-2 抑制剂，而不常规推荐 GLP-1 受体激动剂。● 在患有心血管或肾脏基础疾病之一（而非同时患心血管或肾脏基础疾病）的 2 型糖尿病患者，需与患者充分讨论风险和获益，考虑推荐使用 SGLT-2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂，二者之一即可。
● 在同时具有心血管及肾脏基础疾病的患者，常规推荐 SGLT-2 抑制剂，与患者充分讨论风险和获益后，也可考虑推荐 GLP-1 受体激动剂。
● 当需在 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂中做出选择时，考虑到 GLP-1 受体激动剂的使用负担（需皮下注射）及风险和获益，更倾向于使用 SGLT-2 抑制剂，但同样需要与患者充分讨论风险和获益。
指南也给出了一些用药小技巧包括用药常规、监测、不良反应、储存，同时简单的饮食运动给出了小的建议。● 虽然 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂两种药物本身并不增加低血糖风险，但在与胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物联用时，建议减少 20 ~ 50% 的原有剂量以避免低血糖事件的发生。● 该临床实践指南强调尽可能发挥 2 型糖尿病患者的主观能动性，并充分尊重患者的主观意愿。● 当使用 SGLT-2 抑制剂时应嘱患者多饮水，并注意清洁会阴部，以预防生殖道感染（主要为女性阴道炎及男性龟头炎）的风险。同时在限制饮食、严重腹泻、胃肠道手术、过量饮酒以及接受极低碳水化合物饮食的患者中，应特别警惕 SGLT-2 抑制剂相关正常血糖酮症酸中毒的风险。该指南是首个由中国内陆学者担任临床主席的国际主流糖尿病循证临床实践指南，标志着我国临床糖尿病领域进一步受到世界范围的认可。该指南考虑和结合了中国的实际情况，是四川大学华西医院中国循证医学中心和 MAGIC 中国中心及循证评价与快速指南研究室成立以来首个标志性成果。指南原文：BMJ 2021;373:n1091 | doi: 10.1136/bmj.n1091
