肿瘤急症影像：放射科医生应知道的（一）。

任何由患者癌症直接或间接的效应或与癌症治疗相关的效应导致的急性的，潜在的威胁生命的事件被定义为肿瘤急症。肿瘤急症可在病程的任何时候发生，有些病人也可作为初诊时的表现。基础疾病进展是癌症患者急诊就诊的最常见原因，其次是感染、治疗相关并发症和其他非癌症相关问题。肿瘤急症可分为代谢性、血液性和结构性急诊疾病。代谢性急症,如高钙血症、急性肿瘤溶解综合征,低钠血症,和乳酸酸中毒；血液性急症,,如发热性中性粒细胞减少、高粘度综合症,和播散性血管内凝血等疾病主要是基于临床特征和实验室检查结果进行诊断和治疗,影像学检查没有帮助或帮助很少。然而，结构性急诊疾病，如急性血栓或出血、器官浸润和受压迫、管道或空腔脏器梗阻等，都需要影像学检查来诊断。某些中枢神经系统、心肺系统和腹部的肿瘤急症表现出特有的病理生理学和影像学征象，这些征象有助于作出准确的诊断和为患者提供最佳的治疗(表)。此外，化疗和放射治疗相关的并发症也可表现出典型的影像特征，可用于诊断。本文将对放射科医生在诊断和治疗中扮演重要角色的特定肿瘤急症进行综述。特定的肿瘤症中枢神经系统脑疝癌性脑膜炎脊髓压迫胸部中央气道梗阻食管气管瘘大咯血肺栓塞上腔静脉综合征心包填塞腹盆部不受控制的腹腔内出血小肠梗阻肠穿孔肠缺血肠套叠输尿管梗阻治疗相关急症中枢神经系统急症脑疝癌症患者脑疝最常见的原因是原发或转移性脑肿瘤，大量脑出血，较少见的原因有硬膜下血肿，急性脑积水，脑脓肿也可以导致脑疝。颅内压增加导致脑组织从正常解剖位置通过颅内刚性结构发生位移。三种不同类型的脑疝与颅内压增高有关:大脑镰下, 小脑幕切迹 疝（上行性、下行性、海马钩回）和小脑扁桃体疝(图1)。镰下疝是最常见的类型，此时扣带回横跨大脑镰，有压迫大脑前动脉的危险。海马钩回经小脑幕进入鞍上池可压迫第三对脑神经。小脑扁桃体经枕骨大孔向下移位可压迫延髓，影响呼吸中枢。

图1、脑疝。(a)脑冠状位示意图显示癌症患者常见的脑疝类型。(b, c)57岁男性恶性黑色素瘤患者，轴位T2加权(b)和冠状位T1加权(c)MR图像显示右顶叶转移(箭)伴病灶周围血管源性水肿、中线移位和镰下疝(箭头)。癌性脑膜炎在尸检中，约8%的癌症患者发生了软脑膜转移，硬脑膜可单独发生转移，这在乳腺癌患者中更为常见。虽然血行播散是最常见的播散机制，但通过直径侵犯，细胞脱落脑脊液播散也可导致癌性脑膜炎。患者可能因神经病症急诊就诊，症状提示大脑半球，脊髓或神经根受累。同时出现定位于多个神经部位的症状或体征应怀疑弥漫性脑膜疾病。虽然脑脊液中恶性细胞的存在可以证实诊断，但在进行腰椎穿刺获得液体样本之前，需要对大脑和脊柱进行MR成像。磁共振成像可以帮助了解疾病的严重程度并指导治疗。磁共振成像可检测到颅内压增高的征象及同时存在脑实质转移(约20%的病例)，这种情况下禁止进行腰椎穿刺。多达三分之二的癌性脑膜炎患者在MR增强显像中可以发现异常，包括脑沟、脑池间隙和脑室呈线状或结节状强化，有时伴有这些间隙的消失;弥漫性或不对称结节性强化;脑积水;还有脑神经增强（图2、3）。虽然不如脑脊液的细胞学分析，但当液体样本中没有恶性细胞时，MR成像为诊断软脑膜癌提供了强有力的支持。

图2,图3。(2)癌性脑膜炎，57岁女性乳腺癌患者因意识改变来急诊科。磁共振轴位增强图像显示硬脑膜、脑沟、脑室和基底池不规则强化(箭)，提示癌性脑膜炎。通过脑脊液细胞学分析确诊。(3)癌性脑膜炎，63岁的男性有非霍奇金淋巴瘤治疗。轴位增强磁共振图像显示硬脑膜和脑沟不规则增厚和强化(箭)。脑膜活检结果证实淋巴瘤的诊断。脊髓压迫恶性脊髓压迫发生在大约5%到10%的癌症患者。肿瘤通过血行途径转移到椎体和硬膜外间隙。随后，椎体塌陷，向后移位，并伴有硬膜外软组织肿块侵入椎管，压迫脊髓。此外，累及椎旁区域的肿瘤(如淋巴瘤、肉瘤和肺癌)的直接侵犯也可引起恶性脊髓压迫。背部疼痛是常见的临床症状;运动障碍、感觉异常、与自主神经功能异常相关的膀胱和肠道异常是另外的临床表现。使用或不使用钆对比剂的脊柱MR成像是诊断恶性脊髓压迫的标准，一些学者推荐全脊柱MR成像来识别多灶累及。对于有磁共振成像禁忌症的患者，多排螺旋CT可作为一种替代方法。CT和MR成像均可显示椎体塌陷、脊椎或椎旁肿块，并伴有硬膜囊和脊髓受压和移位（图4）。放射治疗和紧急手术减压是治疗这种疾病的有效选择，临床表现和MR影像异常决定了治疗方法。

图4、42岁男性患者胸段恶性脊髓压迫。(a) T11椎体水平轴位平扫CT图像显示溶性转移灶伴椎前软组织肿胀(箭)，椎管未见明显狭窄。(b)矢状t2加权MR图像显示椎体高度丢失，向后膨胀导致脊髓受压(箭头)。