叶天士运用人参固本丸经验探析
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《临证指南医案》一书系叶天士临证思想的重要载体，以人参固本丸一方为例，运用“拆方”“方证”“方机”等方剂学研究思路与方法，解读叶氏用方，把握叶氏用方特色，根据化裁加减，明确叶氏用方思维。
［摘要］整理叶天士《临证指南医案》中应用人参固本丸的医案，分析叶氏临床应用人参固本丸的病因病机、症状特点及加减化裁，认为金水相生、培土生金为此方治法要诀，滋阴益气清热是为方之功效，主治肺肾阴虚、肺脾气虚诸证。其拆方思路可拆分为补阴、补气两大用药方向。以滋补肺肾脾为着力点，兼顾涵肝养心，既固气阴之本又清阳亢之热。归纳方证方机，根据临床病证特点，加减药味，改变治疗导向，使治疗诸脏气阴为病之虚劳久疟、内热消渴、风火出血等病证更具针对性，是叶氏运用本方的特色。
叶天士（1667—1746），清代著名医学家，名桂，号香岩，江苏苏州人。世医出身，幼承家学，从师十余家，尽得各长，临证经验丰富。《临证指南医案》所载医案集中体现了叶天士的诊疗经验和思路，对当代中医发展以及临床诊疗具有重要的参考价值和指导意义。叶天士用方，或以成方加减化裁，或据病拟定新方，继承创新，颇具特色。现将其应用成方人参固本丸的经验论述如下。
1 人参固本丸源流方义
人参固本丸又称固本丸，散见于《临证指南医案》中风、虚劳、吐血等13篇、16案中，书中所载固本丸医案基本可以反映叶天士的用药特点和临床思路。人参固本丸方仅五味组成，属于中医“七方十剂”的小方、补剂范畴。《叶氏录验方》《寿亲养老新书》《瑞竹堂经验方》《医方类聚》《医学正传》《医方考》《景岳全书》等十余部著作均录有此方。叶天士所用固本丸源自明代张景岳《景岳全书》，原文言：“治脾虚烦热，金水不足，及肺气燥热，作咳作嗽，或小便短少赤色，涩滞如淋，大便燥结，此阴虚有火之圣药也”。其组成：人参二两，天冬、炒麦冬、炒生地黄、熟地黄各四两。蜜丸，桐子大。每服五六十丸，空心温酒或淡盐汤下。中寒之人不可服。如欲作膏，俟煎成，外加白蜜四两。《医方类聚》载此方可明目、治渴。虞抟《医学正传》亦载固本丸一方，其药味相同，而剂量有所差异，天冬、麦冬、生地黄、熟地黄各二两，人参一两组成。《实用方剂辞典》谓此方功能益气养阴、补肺滋肾，治金水不足，肺虚燥热，作渴作嗽，或小便短赤、涩滞如珠、大便燥结等津伤虚热之证。《中医方剂大辞典》谓其功用滋阴养血、清金降火、补精益肾，主治虚劳肺肾阴虚，咳嗽痰血，盗汗自汗，虚热燥渴，小便短赤，反胃，津枯胃燥者。
方名固本丸以其能固摄人身之本，充填下元，《删补颐生微论》言：“天一生水，故肾为万物之元，人身之本。自伐其元，则本不固而劳热作矣。”此方以二地滋阴补肾；二冬皆入肺经，滋阴清热；人参补脾益肺，益气生津。诸药合用，三脏同调，共奏气阴双补之功。历代医家于此方功效主治，各有所见，《医方集解》认为此“手太阴、足少阴药也”，《外科理例》谓其“治虚而有火之圣药也”，《虚损启微》曰：“治脾虚烦热，金水不足，及肺气燥热，作咳作嗽，或小便赤色，短少涩滞如淋，大便燥结，此阴虚有火之圣药也”，《医方论》称：“此方治火旺克金者为宜，若脾胃虚弱，宜参用培土生金之法”。统而言之，金水相生、培土生金为此方治法要诀，滋阴益气清热是为方之功效，主治肺肾阴虚、肺脾气虚诸证。
2 临证功效
“拆方”是解读配伍规律、研究医家组方思想的重要方法，即根据功效特点、主治病证等内容，将方剂拆分成若干个具有联系性的药物组合，便于从理论上深刻理解该方和从临床上灵活化裁运用，使得运用本方治疗疾病时更具针对性。在叶天士用方思想探析中，发现他常将拆方作为加减化裁用方的主要方法，以治法为导向，拆分组合以方便加减是其用药重要特色。根据拆方思路，固本丸一方可以拆分为补阴、补气两大用药方向。补阴药群中根据补益脏腑差异，又可以细致分为补肺阴、补胃阴、补肾阴、补肝阴、补心阴的不同；补气可有补肺气、补脾气的不同。天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、人参兼入多脏，功效广泛，在用药方向上难以细致区分，但根据临床病证特点，加减药味，改变治疗导向，是叶天士运用本方的特色所在。
2.1 偏补阴功效群
①养阴清热。叶天士云：“阴亏则生热，是皆本体阴阳迭偏，非客邪实火可清可降之比”，于热入伤阴、阴虚生热等病证，以固本丸养阴清热。叶天士为温病名家，于养阴一法应用颇具心得，徐灵胎在医案的眉批说：“遍观全部《伤寒论》，止是存津液为主。自西昌喻氏《法律》一书，通首发明此旨，故先生得力处全在于此。”②填阴潜阳。《临证指南医案》于阴阳理论承《内经》之旨，强调“阴阳既造其偏以致病”“阴阳自交，病可全去”，对于不同病位阴阳的治法又各有要求，如“下焦阴阳，宜潜宜固”。阴虚则阳亢无制，不安其位，固本丸填阴以潜阳，以求阴阳和而病去。③补三阴脏阴。三阴脏者，肝脾肾三脏也，叶天士于脏腑治法详辨阴阳气血精津之异，依法用药，以切合病机，避免含混杂投。《临证指南医案》多次提及补三阴脏治法，固本丸一方亦属补益肝脾肾三脏之方，偏于补阴。④滋水涵木。肝为肾之子，乙癸同源，互滋互用，叶天士有“大滋肾母，以苏肝子”“水生涵木之法，议以固本成方”等认识，以重固本滋水之用而达养肝之目的。⑤甘凉益胃。胃者阳体而阴用，胃喜为补，甘凉之味最合所宜。叶天士继承了张仲景、刘完素、张元素等众多医家“存胃阴”学术思想，认为“胃为阳土，宜凉宜润”。选方用药主张“阴药勿以过腻，甘凉养胃为稳”。“阳明阳土得阴自安”，叶天士以甘凉益胃为临床大法，又有“补胃阴以杜木火乘侮”、“甘凉益胃以制龙相”等用意，固本丸一方药多柔润甘凉最合此意。
2.2 偏补气功效群
①填补固肾。肾虚不纳，变生诸症，叶天士云：“肾脏不固少纳，肾脉虚馁，五液不承……宜固阴益气”，以固本丸填补肾脏，阴充于内，肾气可固，且固本一方有补脾益气之能，暗含培后天以滋先天意。②调体固卫。太阳为少阴之表，叶天士云：“体质失藏，外卫不固矣。治在少阴，用固本丸之属”，以补少阴之虚，调体质失藏，以固护外卫。③补益肺脏。固本丸一方除了有直补肺脏气阴作用，且从间接治法中亦有所体现，叶天士之立法组方，多遵循五行之理，重视脏腑复杂联系，以固本丸滋补肾阴，可达金水相生之意，补益脾胃之气阴，则培土生金助益肺脏，是以此方又有补益肺脏气阴之能。
2.3 凉血止血
除以上气阴固本角度的功效，凉血止血可谓第九种治标之功。叶天士治疗温病应用生地黄的功效概括而言有清热养阴生津，以治热伤阴津；清热凉血，以治热入营血之发斑吐衄和与清热活血药合用以凉血散血。其中治疗血证是其重要方面，而固本丸一方亦屡见于《临证指南医案》吐血篇，用于血证。可见固本丸一方功效颇多，叶氏灵活应用，广泛治疗多种疾病。
3 方证方机
方证理论是研究处方和临床用方的重要思维之一，方证相应是其应用关键。“方证相应”源于张仲景《伤寒论》以方名证的学术思想，是指方药与病证之间一一对应，方随证立，方和证之间存在着高度的对应关系。林亿等在校订的《金匮要略》序中，原文载“以对方证对者，施之于人，其效若神。”方证理论应用强调抓主证，“有是证（症）便用是方（药）”。每一个“方证”都有其特异性的主证，可以是一个症状，也可为若干症状，强调主证运用指征。
方机理论是指在把握疾病病机、理解方剂组方的基础上，根据疾病选择成方加减或拟定新方的一种用方解方思维。《神农本草经》卷一序录中言及“病机”一词，曰：“凡欲疗病，先察其源，先候病机。”寻找病机与方剂的对应关系，是这一理论的核心。然方证、方机二者联系密切，证为机之标，机为证之本，结合二者方能正确把握，灵活运用。
综合叶天士医案，对固本丸一方方证、方机归纳如下。①吐血，能食而咳，脊痛腰酸，寐则口干喉燥，心烦不宁，脉左坚或大；肾阴亏虚，气不收摄。②吐血、咳血，咳逆欲呕，烦躁头痛，卧眠不能着左，脉数左坚或脉左细，右劲数；肝肾阴虚。③疟后，心悸气怯，便后有血，小溲短赤；气阴两虚。④暮夜五心热，嗌干，左胁痛；阴虚内热。⑤阵发性痫厥，平素多遗尿，脉芤弱；肾阴亏虚。⑥肌肉瘦减，善饥渴饮，烦劳，脉左搏；肺胃阴虚。
4 加减化裁
叶天士于固本丸一方，依据病证特点，结合组方思路，加减化裁。其化裁主要包括两大方面：一是在原方功效主治基础上，根据滋阴、益气两大药群，增减药味；二是增加与原方药味类型不同药味，拓展治疗范围，守古不泥。
4.1 双补脏腑气阴之加减
①《临证指南医案·中风》篇（下略《临证指南医案》）沈四九案有固本丸去熟地黄，加五味子。“今夏热益加发泄，真气更虚”加五味子以收敛气阴，不致因暑耗散，“日饵生津益气勿怠，大暑不加变动，再商调理”，熟地黄滋腻，不应时节，不合补益气阴调理治法，故去之。②《吐血》篇苏三九案固本丸加阿胶、芡实、莲子肉。叶天士论其病机为“肾脏不固少纳，肾脉虚馁，五液不承”，言治法“宜固阴益气”。以阿胶增原方益阴之力，莲子、芡实为叶氏常用对药，二药甘能健脾，涩以固肾，用于脾肾亏虚颇为恰当。③《吐血》篇赵四一案固本丸去麦冬、生地黄，加五味子、女贞子。叶天士云：“虚不肯复谓之损”“损症五六年，无攻病之理”，立平补足三阴法，以五味子收敛气阴，女贞子填补肝肾，麦冬偏于肺阴、生地黄凉血与病机不合，故删繁就简。
4.2 滋阴清热、凉血止血之加减
①《三消》篇王五八案固本加甜沙参。此方为中上消病而立，叶天士云：“苦寒莫制其烈，甘补无济其虚”，显是从胃阴立法，遵消渴“液枯消渴，是脏阴为病”特点，加沙参甘凉益胃，培土生金。②《疟》篇某案固本丸加何首乌、阿胶。叶天士言：“热入伤阴”，且案中亦有出血见证，加阿胶、何首乌滋阴养血，阴充则热退。③《吐血》篇张案以固本丸去熟地黄、麦冬，加茯神、炙甘草、生白芍、女贞子、旱莲草。二至、芍药以凉血生血止血，茯神、炙甘草益气摄血，熟地黄、麦冬未合病机，故去之。④《疟》篇某案固本丸去熟地黄，加石斛、蔗浆。遵“阴药勿以过腻，甘凉养胃为稳”为法去熟地黄之腻，加石斛、蔗浆甘凉清润之品，合胃所喜。⑤《虚劳》篇颜三四案固本丸去熟地黄，加丹参、茯神、灯心草、竹叶心。此方用于营血耗伤，阴虚内热，叶氏言“以滋清制亢之剂，理心之用，以复五液”，竹叶、灯心草、丹参清热凉血，茯神安定神志，虽为固本丸之变方亦可称为天王补心丹化裁。
4.3 滋阴潜阳、调补肝肾之加减
①《痉厥》篇吴三十案固本加五味子、山萸肉、龙骨、金箔，蜜丸。病属肾真内怯，肝风痫厥，加五味子、山萸肉以滋阴敛气，龙骨、金箔镇肝息风，介以潜之，金石坠之。②《肝火》篇朱五四案固本丸去生地黄，加龟胶、阿胶、五味子、茯神。肝肾阴虚风阳上升病机无疑，法“当大滋肾母以苏肝子，补胃阴以杜木火乘侮”，以龟胶、阿胶血肉有情之品填补肝肾精血，五味子益气生津，收敛固涩，茯神降逆安神。③《虚劳》篇某三二案固本丸去生地黄，加茯神、龟板。叶天士云：“少阴肾水枯槁，厥阳上越不潜，议用填阴潜阳”，以龟板填补真阴，滋阴潜阳，因有心悸不安见症，以茯神安定心神。④《胁痛》篇沈案以固本丸去熟地黄，加柏子霜、生白芍。柏子霜少柏子仁润肠通便之功，以安神定志为用，白芍以生者，养阴柔肝，遵原方意。
叶天士于固本丸一方或守原方施用，或以加减化裁，皆以对证切病为要，十二则化裁之法，乃略表大意，以发其用方之术。
5 结语
［基金项目］ 国家中医药管理局中医药古籍保护与利用能力建设专项（编号：2010GJ01-66）
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2019年第4期，本期原文见链接。
责任编辑：胡春雨