张庆龙 | 《关于加强公立医院运营管理指导意见》（2020）的几点思考

当前，随着公立医院的收支规模不断扩张，医学研究、预防等经营活动，预算、资本资产、成本管理等经济活动，人力、财产、技术等资源配置活动更加复杂。2020年新冠肺炎疫情下医院门诊人次、病床使用率等大幅下降，将进一步导致医院医疗收入锐减，医院的刚性运行成本不断提升，甚至疫情的不确定性仍然存在，这些都将使得医院经济运行的压力不断增大，收不抵支情况普遍存在。而此前的分级诊疗制度、药品加成和耗材加成相继取消、DRG、按病种分值付费等医保基金监管等政策的先后出台对于公立医院盈亏的影响还在持续增加。为此，公立医院需要彻底改变过去重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理的问题，尽快完善和提高运营管理水平，突破运营管理的瓶颈，向管理要效益，改变过去粗放式运营管理的局面，实现公立医院高质量、可持续发展。为此，2020年岁末，国家卫健委、中医局联合下发《关于加强公立医院运营管理的指导意见（国卫财务发〔2020〕27号）》（以下简称《指导意见》）的文件。该文件有利于引导和推动公立医院高质量发展，推进管理模式和运行方式加快转变，进一步提高医院运营管理科学化、规范化、精细化、信息化的水平。为了更好的理解该文件，笔者谈几点思考，以飨读者。

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内部控制管理仍是加强公立医院运营管理工作的重要抓手

根据《指导意见》，公立医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称，是对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的一系列管理手段和方法。如何开展运营管理？这将是公立医院2021年执行这一指导意见的面临的首要问题。笔者认为，内部控制仍是加强公立医院运营管理工作的重要抓手，且要统一二者之间的工作组织与内容的衔接问题，而不能各行其是，各管一摊，否则将会继续造成业务工作、财务工作、运营工作等多项工作内容的流程、规则的不统一、不协同、数据不共享的突出问题，同时也会大大增加实施者的工作量和机会成本。在《指导意见》发布的同时，引人关注的是，2020年12月31日，《公立医院全面预算管理制度实施办法》、《公立医院内部控制管理办法》也相继颁布实施。如何统一三者之间的工作，需要在顶层设计上有所思考，尤其是在预算管理、流程管理与内部控制管理的协同上，更应引起普遍重视。

首先，应该承认，运营管理对比于内部控制所涵盖的内容来说，有着更为广泛的内容，并不是所有运营管理的内容都是内部控制的内容。但必须看到，内部控制是运营管理的核心与至关重要的部分。根据最新的《公立医院内部控制管理办法》（2020），其至少涵盖了运营管理的财务管理（涵盖全面预算、成本核算、基建财务、经济合同、价格、医保结算）、资产管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、信息系统管理等管理范畴，并致力于业务管理与经济管理的相互融合（其本质体现为业财融合），最终通过信息化实现数据贯通。由于运营管理的核心就是要抓住管理中那些对于目标实现至关重要的部分，从内容的重要性来说，内部控制管理与运营管理几乎重叠，尤其在经济活动及其相关业务活动管理内容方面的重叠上，为此，内部控制管理与运营管理应注意二者之间的协同性。

其次，内部控制与运营管理的本质统一于流程管理，目标统一于合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标。从形式上来看，内部控制建设体现制度、规章、执行程序的完善、规范化与标准化。从本质上来说，其体现为流程再造的过程。具体表现为管理制度化、制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化、表单信息化、信息数据化的再造过程。可见，内部控制建设包括后续的评价工作，其本质是推动制度流程化，并固化于信息系统强制执行的过程。通过持续完善，内部控制再造后的流程将贯穿于内部权力运行的决策、执行和监督全过程之中。这一点与运营管理的方法论、推动流程管理系统化、科学化、规范化和智能化的核心本质具有一致性。甚至未来运营管理的实施就可以通过内部控制的管理的制度化、流程化、岗位化、职责化、表单化、信息化与数据化的方法论去实现，最终实现智能化。数字化是智能化的基础，否则何谈智能化。此外，内部控制建设的目标体现为合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展，这本身与运营管理的目标是一致的。

再者，内部控制与运营管理的落地实施统一于信息化与数据标准的建设。运营管理的落地实施，需要依赖于信息化。但信息化是不是就是推翻现有的运营信息系统，重新再建呢？显然，这是不可能的。但以往信息系统建设的最大问题是什么呢？主要是信息系统建设的顶层设计以及信息系统之间的互联互通、数据共享、与业务系统的贯通问题。这既涉及到系统间的流程再造问题，如何实现业务系统与运营系统的互联互通，又涉及到数据标准的统一问题。而这些问题，可以通过内部控制管理信息系统的建设去实现。应该看到，内部控制管理的落地实施同样依赖于信息化建设，否则内部控制就会重新变为一套规章制度手册被束之高阁。但是否需要我们在所有的信息系统之外，再做一套内部控制管理的信息系统呢？显然这是一种误解，也是不现实的、不经济的。从内部控制与运营管理的重点内容来看，信息系统的建设应具有统一性。内部控制管理的信息化需要结合运营管理系统的信息系统建设，实现内部控制管理、业务管理、运营管理的互联互通。其中，内部控制是业务管理与运营管理系统建设的连接点，起到了管理桥梁与各种数据标准的统一功能，这样既避免了信息系统各自为战的现象，又有利于财务数据、业务数据的融合，最终形成运营数据，实现管理决策的分析、支持功能。为此，笔者建议，公立医院信息中心应与财务部门、业务部门及时做好沟通协调，做好信息系统建设的顶层设计工作，做好规划与整体的技术架构，实现管理信息系统一体化建设的目标。同时，最好在组织体系的授权管理上，由一个院领导统一领导财务部门与信息部门，这样既便于业务、财务及时做好沟通协调工作，防止相互扯皮，又能避免运营管理信息系统的重复建设、资源浪费，重新形成新的信息与数据孤岛问题。

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全面预算管理在公立医院运营管理中起到的核心作用是资源配置

前面的论述中已经指出：公立医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，可见全面预算管理之于运营管理的重要价值。正是由于这种重要性，《公立医院全面预算管理制度实施办法》随之发布，目的是为了解决现实中全面预算管理存在的突出问题，以利于运营管理的有效实施。《指导意见》在后面的运营管理重点任务中继续就资源配置的内容进行了具体的阐述：“依据医院建设规划和中长期事业发展规划，建立人、财、物、技术、空间、设施等资源分类配置标准；加强资源调配与优化，促进各类资源动态匹配，提高内部资源配置对医、教、研、防等业务工作的协同服务能力。”这些内容体现了全面预算管理在公立医院运营管理中具体发挥资源配置的功能所在。

针对全面预算管理，作为公立医院的运营管理者，必须充分认识到全面预算管理实施的重要意义，这一点在内部控制管理中同样得到了体现。全面预算管理也是内部控制管理的起点和绩效评价的归宿。针对全面预算管理的现实问题，笔者再强调以下几个方面：第一，全面预算管理应注意与公立医院的战略规划相互结合，全面预算管理是战略目标落地实施的重要工具，体现了资源配置的方向，不与战略结合的预算管理必将造成资源配置的短期性，甚至造成资源浪费；第二，全面预算管理更应重视过程管理，而不能仅重视编制和考核，更应重视调整、分析和控制的过程管理；第三，全面预算管理的终极目标是推动运营管理水平的提升，而不是片面追求预算数字的准确性和实现；第四，全面预算管理的执行主体是全员参加，是为了实现人管而不是管人，也就是说全面预算管理是为了实现公立医院的各个层面管理者养成先算后干的习惯，学会自觉运用预算于管理之中，重视预算的编制与过程控制作用的发挥，而不是走过场，流于形式；第五，全面预算管理的执行应实现以价值和公益服务双重目标为导向，资源有效配置，完善绩效考核三者的闭环管理，形成预算、资源配置、绩效考核“三位一体“的管理体系，这将有利于全面预算管理的真正落地实施。

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数据贯通及数据治理是数字化时代公立医院运营管理的主要特征

从《指导意见》的内容来看，多次提到数据中心建设、系统融合与互联互通、运营数据仓库建设、一体化平台建设等问题。这体现了《指导意见》的时代特征。过去，传统工业化时代，我们强调的管理的融合问题。医院体现为财务管理与业务管理的融合问题，运营管理与业务管理的融合问题。但这些问题都没有在传统的工业化时代得到有效解决，甚至通过信息化后，线下的问题移植到了线上，最终造成信息系统的融合问题与信息孤岛问题，使得各个业务系统各自为政，信息共享难度大，且问题愈演愈烈，更不要提精细化管理，于是效率提升成为这一时期重点要解决的问题之一。数字化时代，数据成为取代人财物的核心资源，数据贯通成为打破组织架构藩篱的重要手段，有利于实现各个系统的融合和数据共享。因此，如何站在数据资源整体规划的高度，通过标准化、流程化、协同化解决数据共享问题，成为数字化时代各种管理问题的核心、统一目标，也成为新时期公立医院高质量管理的核心指标之一。一旦数据实现贯通，传统的运营管理将向数据治理的方向发展，并将数据作为资产进行管理，除了要进行数据采集、清洗、转换外，还会将重心放在数据标准、数据质量、数据安全、数据价值展示、数据服务与应用等方向上。而当前的运营管理工作将有利于实现这一目标，并具体表现为：

一是加强业务管理与经济管理的相互融合。将经济管理各项要求融入医教研防产等医院核心业务流程和质量控制各环节，促进两者的深度融合。不仅有利于财务部门对医疗资源的配置和管理，还能促使业务部门提供财务处理有关的信息，提升医院的运营管理效率。

二是推进运营管理信息化建设。加强医院内部运营管理信息系统建设，促进实物流、资金流、业务流、信息流四流合一；加强各个信息系统的有效对接，确保各类数据信息的规范性、完整性和有效性，支撑运营数据的统计、分析、评价、监控等利用；加强运营管理信息安全，完善信息保护技术措施和制度。运营管理信息化是实现业务系统与运营系统融合的基础，只有数据正规化、规范化和标准化，才能实现进一步的互联互通，为融合过程中流程梳理及再造提供帮助。

三是建立运营管理系统和数据中心，实现资源全流程管理。主要围绕人力、财务、物资、基础运行、综合决策等五大领域，医疗、医保、药品、教学、科研、预防等六大事项，重点建设人力资源管理系统、财务系统、绩效考核系统、管理系统以及基础平台、数据接口和运营数据中心等。运营管理是对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称，必须围绕五大领域和六大事项全面建设运营管理系统和数据中心，实现全流程的管理，才能实现管理的精细化，提升医院运营管理水平。

四是促进互联互通，实现业务系统与运营系统融合。医院应当依托信息平台，加强信息系统标准化、规范化建设，强化数据的协同共享，实现临床与管理系统间的互联互通。通过信息系统应用完成原有工作流程的重新梳理及再造，让信息多跑路，实现业务管理与运营管理的充分融合。医院现有信息系统产生的大量数据与其运营管理关联性差，业务系统与运营系统的打通，可以极大提升数据的透明度、关联性及颗粒，为医院的精细化管理提供条件。

五是利用数据分析技术，构建运营数据仓库。医院应当从各业务信息系统中抽取用于支持运营管理决策的相关数据，经过清洗转换形成运营数据仓库，为运营数据分析展示和运营决策模型构建提供依据。这能有效归集和利用业务数据，动态对比各科室的发展情况，有利于科学评估医院发展中存在的优劣，为医院规划未来发展方向。

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总会计师制度的切实落实是重要的组织保障

《指导意见》要求：“医院主要负责人全面负责医院运营管理工作，总会计师协助做好具体工作，各分管院领导对具体工作分工负责。医院应当成立运营管理委员会，主要负责建立完善医院运营管理组织框架体系和各项规章制度，制订医院运营管理年度工作目标、指标和计划，审议医院运营管理分析评价报告，对医院运营管理工作提出意见和改进措施。”从具体实施来看，总会计师应该在运营管理中充当了主要实施的角色，这将大大拓展了总会计师的职责范围。从积极的意义上来说，有利于总会计师利用自身的专业优势，推动业财的融合，将内部控制管理与运营管理、业务管理实现有效的协同与数据贯通，并最终通过信息系统落地实现。当然也是对总会计师自身能力的一个挑战，有利于推动总会计师自身素质及能力的转型，从财务管理走向运营管理，更加贴近业务需求，从控制走向服务，从信息反映走向信息决策，从价值的记录者走向业务管理者的伙伴。从消极的观点来看，当前公立医院总会计师组织地位现实与能力素质的现实是否能够满足这一运营管理目标的实现，这就涉及到总会计师制度的切实落实与未来总会计师能力提升与成长问题。

当前来看，全国大型三级医院设置总会计师制度的探索和要求由来已久，2017年5月，国家卫健委、财政部、中医局还联合下发了《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》（国卫财务发【2017】31号），但从各省市实际执行的进展情况来看一直缓慢。从理论界讨论问题的难点来看，其实质在于总会计师到底对谁负责的问题？对所有者还是经营者？如果对经营者负责，就会采用内部委任或者招聘。如果对所有者负责就会采用委派制，这是总会计师人选的主要来源。实践中，我们发现，第一，部分医院还未真正设置总会计师，已经设置的医院又存在权限不到位等问题，造成总会计师没有真正进入领导班子等问题；第二，总会计师既要履行监督，又要履行管理的双重职能，但在实际工作过程中却往往陷入矛盾，难以权衡二者之间的矛盾，事实上，如果理解不到位，内部控制建设与运营管理本身就容易存在冲突问题；第三，即使是委派制下的总会计师，由于聘期较短，难以具有归属感，其作用的发挥也会十分有限；第四，对总会计师制度的重视程度不够，相关规章制度要求和法律约束还没有在顶层设计上形成，尤其在国家层面没有实现与人事、组织部门的充分沟通协调，实际执行的人事政策上缺乏支持；第五，对比于国有大型企业集团，公立医院缺乏能够胜任的总会计师人才队伍，也缺乏相应的后续培养机制。这些问题的存在必然会导致公立医院运营管理不能真正落实到位。因此，笔者认为，进一步改进和完善公立医院的总会计师制度，真正落实总会计师岗位的设立迫在眉睫。总会计师制度必须执行到位，提高其权威性，职责明确才能有效履职，进而保证医院运营管理的高质量发展。笔者认为，对谁负责不是问题的焦点，总会计师从哪产生也不能解决所有问题。关键还是要首先从顶层设计的制度上，从国家制度层面与组织、人事沟通层面保证公立医院总会计师制度执行的强制性、职业地位的权威性、组织治理层面的制衡性。其次要对公立医院的主要负责人进行专门培训，明确总会计师制度落实的意义，以及从专业上明确总会计师的岗位职责范围已经从财务走向运营管理，从价值守护走向价值创造，并真正认识到总会计师岗位设置的意义与价值所在。

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加强运营风险防控，突出内部审计监督、评价职能

《指导意见》要求公立医院“加强内部审计监督管理、风险管理及内部控制建设，建立健全风险研判、评估和防控机制”。公立医院内部审计部门负责本单位内部控制风险评估和评价工作，落实内部控制评价工作小组议案，包括制定风险评估和内部控制评价相关制度；组织实施本单位风险评估，编写评估报告；研究建立内部控制评价管理体系，制定内部控制评价方案并实施，编写评价报告；定期向内部控制评价小组报告等。内部审计能够运用科学、有效的方法最大化的管控、降低风险，从而保障医院健康发展。

为加强运营管理的风险防控，内部审计必须突出其监督、评价职能。从监督职能看，公立医院亟需对事前、事中、事后以及重大经济事项进行全过程的跟踪审计监督，降低发生经济风险的概率，减少决策失误。从评价职能看，内部审计可以系统、全面的评价医院的运营管理活动，提出针对性强的建议，促进医院运营管理效率的提升。但目前公立医院内部审计仍存在许多不足。一是缺乏先进的审计技术手段；二是审计主要集中在财务审计方面，对经营审计关注不足；三是内部审计缺乏独立性，容易受到医院管理层的影响。这些问题势必影响内部审计监督和评价职能的发挥，不利于建立内部审计长效监管机制，进而对医院的运营管理产生不利影响。也就是说《指导意见》的有效落实还要依赖于内部审计的监督职能的有效发挥，如果内部审计的上述问题没有得到有效解决，运营管理的要求也将难以真正落地实施。

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绩效考核是落实公立医院运营管理制度的重要保障工具

《指导意见》明确提出“公立医院运营管理是以全成本管理和绩效管理为工具”，“医院应当根据卫生健康、中医药主管部门确定的绩效考核指标，建立内部综合绩效考核指标体系，从医疗、教学、科研、预防以及学科建设等方面全方位开展绩效评价工作，全面考核运营管理实施效果；通过强化信息技术保证考核质量，并将考核结果与改善内部管理有机结合”。绩效管理作为制度落实的重要保障工具，有利于《指导意见》的落地实施。制度毕竟是由人来执行的，绩效管理有利于从激励、约束两个维度上保证制度的有效落实。例如，绩效管理能够将绩效考核与岗位责任制相结合，形成关键岗位考核结果与奖惩挂钩的考核机制，确保奖惩措施落到实处，使关键岗位责任制起到鼓励先进、激励后进、提高工作效率的作用，进而提升公立医院运营管理水平。为此，公立医院还应对医院管理流程和绩效考核指标进行全面研究分析，制定与公立医院绩效考核活动相匹配的绩效管理制度。通过绩效考核指标的设置，引导和牵制公立医院降低运营成本，提升服务质量和效率。通过修订当前的绩效考评体系，将运营管理的重要职责具体落实到岗位职责中去，通过清晰的岗位职责化、职责表单化，表单信息化来实现各项责任的落实，以保证运营管理制度的有效实施。

——张庆龙教授原创出品——

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