爱诺实例 | 胰腺癌多发肝转移怎么办？
燕先生，男，55岁，来自中国。
2018年2月查腹部CT提示：胰腺体尾部改变，考虑占位性病变继发胰腺炎可能性大，不排除胰腺癌，病灶与邻近脾动静脉分界不清，腹腔及腹膜后小淋巴结显示。
2018年2月28日行“胰体尾脾脏切除术+左肾上腺切除术+腹膜后淋巴结清扫术”，术后病理提示：低分化导管腺癌，侵及胰周脂肪，神经侵犯（+），镜下可见片状坏死，脉管癌栓（-）。
切缘情况：标本后切缘＜0.1cm可见癌组织，胰腺切缘（-），前切缘（-）。
淋巴结转移情况：胰周淋巴结（0/5）。
术后恢复良好，术后未行进一步治疗。
2018年5月27日复查腹部增强CT示：肝内多发结节稍低密度影，考虑肝内多发转移瘤可能。
基因检测：EGFR阴性, PD-1（淋巴细胞少+），PDL-1（-）。
患者家属考虑出国看病，但对国外治疗有些疑问，因此希望先进行远程咨询。
爱诺美康根据患者病情，推荐了NCCN指南制定的医院——CITY of HOPE，并预约了Dr. Vincent副教授进行远程咨询，他2013年被Castle Connolly评为“美国BEST医生”之一。NCCN，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ）, 是美国21家知名肿瘤中心组成的非营利性学术组织, 每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师包括中国专家的认可和遵循。持续更新的NCCN指南已成为国际公认的肿瘤界临床实践规范标准! 中国的肿瘤治疗方案，也是结合美国NCCN治疗指南和国内药物实际情况而修改制定的。
Dr. Vincent副教授认为：四期胰腺癌的治疗主要是全身性细胞毒性化疗。2种更好的化疗方案分别是FOLFIRINOX化疗和吉西他滨（gemcitabine）+萘普生紫杉醇（nab paclitaxel）化疗。在PRODIGE试验中，FOLFIRINOX化疗方案拥有高的反应率，高达32%，但此治疗方案也有更高的毒性。在MPACT试验中，吉西他滨+萘普生紫杉醇化疗的报告反应率为24%。
对于四期癌症，化疗能延缓癌症的生长，但不能根除癌症组织。长期坚持化疗有助于提高总生存率。这一点对于选择化疗方案是很重要的。在美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，对于体力状态较好的患者推荐使用FOLFIRINOX化疗。由于该方案具有血液毒性（如中性粒细胞减少、贫血和血小板减少等），需要提供生长因子支持。此外值得注意的一点是，奥沙利铂（oxaliplatin）化疗会导致累积和不可逆的神经病变。为了防止严重的不可逆神经病变，奥沙利铂化疗方案需要在6-8个疗程后中断，同时不得继续使用萘普生紫杉醇（也会导致神经病变）进行化疗。5-FU会引起口腔溃疡、手-足综合征和腹泻。伊立替康（irinotecan）化疗可引起胆碱能性腹泻或迟发性腹泻。
吉西他滨+萘普生紫杉醇化疗也引起血液学毒性。萘普生紫杉醇可引起神经病变，与奥沙利铂相比不可逆性较弱。吉西他滨（gemcitabine）副作用较罕见，如间质性肺炎和溶血尿毒症综合征。
鉴于患者年龄不大，应当考虑家庭遗传因素。应当考虑进行基因检测，因为一些突变例如BRCA突变对铂类化疗和PARP抑制剂反应良好。也可将肿瘤组织进行下一代测序，寻找可操做的突变。胰腺癌患者仅有约3%有Germline BRCA突变，约1%-2%为微卫星不稳定胰腺癌。在美国，微卫星不稳定肿瘤患者可以用检查点抑制剂治疗，并且有较高的报道反应率。
“如果有可能，我建议患者参见临床试验，目前有临床试验着眼于联合化疗和免疫治疗。我不能预测你的生存期，但是先前的研究表明，放弃治疗的患者生存期在3-6个月左右。”
Dr. Vincent副教授指出，胰腺切除术后，一些患者需要胰酶来帮助消化脂肪。建议少量多餐。避免食用油炸食品或油腻食品等；红肉应当减少；乳制品应当减少以避免腹部胀气；营养奶昔如Ensure、Boost和Glucema有助于补充饮食，应当选用低糖型，并加入豆腐或其它食品进行调配以降低甜度。
远程咨询结束，患者家属对于美国专家给出的新化疗方案非常认可，尽管对于化疗的各种副作用心存忌惮，但美国医生把需要注意的副作用说的明明白白，“知道才能更好避免”，这也进一步增加了他们出国看病的信心。爱诺美康建议，对于病情严重或者对于出国看病有疑虑的患者，完全可以通过远程的方式了解美国治疗方案和预期，避免机构信息不对称影响决策。
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