与 NIPPV 相比，HFNC 在气溶胶分散和医护人员污染方面更危险：我们不确定

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我们饶有兴趣地阅读了Remy等人最近的来信。关于高流量鼻插管（HFNC）在COVID-19患者中的应用[1]。在阅读了《2019年成人冠状病毒病危重患者管理的败血症生存运动指南》（COVID-19）[2]后，我们最初同意Remy等人的关注。关于在无创正压通气（NIPPV）上使用HFNC的建议。然而，在广泛阅读现有文献之后，我们改变了我们的观点。NIPPV系统气溶胶形成和扩散的风险因设置参数和模型/面罩类型而异[3]。在大多数较新的型号上，病毒过滤器可以安装在呼气管道上[3]。高保真人体模型研究表明，通过鼻插管，呼出的空气扩散至40 cm，在10 cm H2O吸气压力下，使用（BiPAP）面罩可将呼出的空气扩散至64 cm[3]。根据所用面罩的类型，在18cm H2O下，这个距离增加到85厘米和95厘米以上。相比之下，HFNC的另一个人体模型研究表明，即使在60 L/min的最高设置下，呼出的空气弥散度在健康肺情况下为17 cm，在严重病变的肺情况下仅为4.8 cm[3，4]。换言之，就空气扩散和医疗污染而言，HFNC的危险性可能更小。这一数据表明，NIPPV应该谨慎考虑。配备适当过滤器的闭路系统很重要，合适的口罩和病人脸上没有毛发也很重要，这样可以实现紧密的密封[3]。头盔BiPAP在脖子周围有气垫是安全的，如果可以的话应该使用[3]。与高流量氧气系统相比，所有其他形式的NIPPV具有更高的传播距离，并且担心医院和医疗机构感染的风险增加[3]。

作者的回应

我们感谢Honore等人。关于高流量鼻插管（HFNC）与无创正压通气（NIPPV）在COVID-19患者中的安全性，他们对我们的来信感兴趣[5]。我们也跟上了正在进行的文献，不可否认的是，从3个月前开始，对COVID-19的理解已经发生了巨大的变化。然而，自从大流行开始以来，包括纽约市地区的机构在内的许多机构已经成功地使用了NIPPV来避免插管，而且没有明显的气溶胶病毒传播报告[6]。主要协会的初步建议是将HFNC的使用限制在15 L/min，然后在不使用NIPPV的情况下插管，通过减少可能的病毒颗粒雾化作用将对卫生保健工作者的风险降至最低[7]。不幸的是，这些建议缺乏具体证据。最近，英国和意大利的社会已经不再使用HFNC而改用NIPPV，因为HFNC缺乏有效的证明，即高氧使用，以及在因低氧血症导致HFNC失败的患者中，这些患者通过NIPPV进行抢救，避免了有创通气[8,9]。

正如作者所指出的，尽管细菌传播 HFNC 的风险较低，但病毒在活体患者（而不是无生命模型）中传播的风险尚未研究。事实上，已经进行了许多健康志愿者研究，通过在人类患者模拟器上使用烟雾激光照明技术，显示 HFNC 流速增加时液滴分散发生变化和增加 [8,9]。同样，当使用紧贴式面罩输送 NIPPV 时，重症监护呼吸机呼气肢上带有过滤器的双肢体回路可能显示离散度降低，并且非常安全 [9]。

目前，很少有活的 COVID-19 患者研究评估患者中改变体位（从仰卧位变为俯卧位，或从站立位变为坐位）、产生不同的每分钟通气量、使用口呼吸与鼻呼吸以及相似的相关因素的病毒气溶胶。不幸的是，来自欧洲和中国的研究表明，HFNC 的失败率接近 50%，需要机械通气 [9]。

那么这会给我们留下什么呢？对患有COVID-19的患者采用非既往COVID-19护理实践标准可能会导致不良后果。如果需要NIPPV而不是二氧化碳“冲洗”，则应启动NIPPV，特别是如果患者有阻塞性睡眠呼吸暂停或哮喘病史。真正需要考虑的不是NIPPV或HFNC是否能病毒颗粒气溶胶化，而是这是否是一种具有临床意义的气溶胶化，会带来显著的感染风险，以及这种风险与提供适当的PPV和简单的基于流量的氧合治疗相比有何区别[8]。此外，许多评估气溶胶生成程序的研究（包括使用HFNC或NIPPV）一直坚持认为，操作高流量鼻塞管、NIPPV面罩或咳嗽对卫生工作者传播的风险最大，而不是持续、不间断的治疗。有了适当的医护人员个人防护设备，管理 COVID-19 患者的最合适的考虑应该不再是哪一种可能假设增加病毒颗粒的气溶胶化，而是哪种治疗将改善患者呼吸窘迫，避免机械通气延长住院时间。尽管在这个领域，与 HFNC 相比，NIPPV 似乎有益处，但这方面和气溶胶化的数据在很大程度上仍不明确。

References

1.Remy KE, Lin JC, Verhoef PA. High-flow nasal cannula may be no safer than non-invasive positive pressure ventilation for COVID-19 patients. Crit Care. 2020;24(1):169. https://doi.org/10.1186/s13054-020-02892-9.

2.Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med Released on March 20. PMID: 32224769. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004363.

3.Whittle JS, Pavlov I, Sacchetti AD, Atwood C, Rosenberg MS. Respiratory support for adult patients with COVID-19. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020;https://doi.org/10.1002/emp2.12071. doi: https://doi.org/10.1002/emp2.12071. Online ahead of print.

4.Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019;53(4). doi: https://doi.org/10.1183/13993003.02339-2018.

5.Remy KE, Lin JC, Verhoef PA. High-flow nasal cannula may be no safer than non-invasive positive pressure ventilation for COVID-19 patients. Crit Care. 2020;24(1):169.

6.Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York city area. JAMA. 2020;323(20):2052–9. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775.

7.Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020;48(6):e440–69. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004363.

8.Lyons C, Callaghan M. The use of high-flow nasal oxygen in COVID-19. Anaesthesia. 2020;75(7):843–7. https://doi.org/10.1111/anae.15073.

9.Carter CA, Aedy H, Notter J. Covid-19 disease: non-invasive ventilation and high frequency nasal oxygenation. Clin Integr Care. 2020;1:100006. https://doi.org/10.1016/j.intcar.2020.100006.

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