经方心裁（173）小承气汤 ：慢性盆腔炎 -- 马氏妇科
小承气汤（附：厚朴大黄汤、厚朴三物汤）
【原文】
1．参见大承气汤条【原文】。《伤寒论》（208）
2．参见大承气汤条【原文】。《伤寒论》（209）
3．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。《伤寒论》（213）
4．阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤 一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。《伤寒论》（214）
5．太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。《伤寒论》（250）
6．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。《伤寒论》（251）
7．下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。《伤寒论》（374）
8．《金匮要略·呕吐下利病脉证治第十七》中，文字与上文相近。
【组成与用法】
大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。
【功效】轻下热结。
【医案】
1．慢性盆腔炎
初诊：2006年2月7日。阮某，37岁，1997年输卵管结扎术后下腹持续性坠胀，经前加重，经期尤剧已9年，甚时四肢挛急，麻木不温。现为经前一周，下腹疼痛发胀2天，大便3天未解，带下稍多，色黄。平时月经周期23～24天，经量中等，经色暗，3天净，经前乳房微胀，纳差。生育史：3-0-2-3。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道痛畅，宫颈肥大，宫颈下唇中度糜烂，子宫后位，质地中等，正常大小，活动度差，压痛，右侧附件无压痛，左侧压痛，三合诊两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：（1）子宫颈炎。（2）慢性盆腔炎。
治法：行气通腑，清理湿热。
方剂：小承气汤合四逆散加味。
炙大黄12g 枳实10g 厚朴10g 柴胡10g 炒白芍10g 炙甘草5g 延胡索10g 川楝子10g 红藤30g 蒲公英20g 大腹皮15g，3剂。
二诊：2006年2月10日。大便日解一次，下腹胀除痛减，带下已少，倦怠，纳欠。舌淡红，苔薄腻，脉细。
中药守上方炙大黄减至6g，加苍术10g、党参12g，4剂。
三诊：2006年2月15日。月经2月13日来潮，今将净，下腹偶有隐痛，已较过去减轻很多，精神恢复正常，纳可，舌脉如上。
治法：和气血，清湿热。
方剂：仙方活命饮（《校注妇人良方》）加味。
金银花15g 防风10g 白芷10g 当归6g 陈皮10g 白芍10g 制乳香4g 制没药4g 皂角刺15g 天花粉10g 炮山甲10g 生甘草6g 生黄芪15g 延胡索10g 菝葜20g，7剂。
四诊：2006年2月23日。下腹胀痛未再发生，经行4天净，饥饿性胃痛，纳欠，大便每日解一次。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：健脾调气。
方剂：六君子汤（《校注妇人良方》）合丹参饮（《时方歌括》）加味。
党参10g 白术10g 茯苓10g 半夏10g 陈皮10g 炙甘草5g 丹参12g 檀香4g 砂仁（冲）5g 炒白芍15g 甘松10g 九香虫10g，4剂。
2．慢性盆腔炎
初诊：2006年3月9日。卢某，24岁，每月经潮小腹开始隐痛，持续至经净痛消已3年，月经周期定，经量一般，经色暗红，夹血块，5天净。末次月经3月1日来潮，至今小腹及腰部胀痛9天未消，白天症状缓解，夜间加重，白带不多，大便秘结。生育史：1-0-3-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道痛畅，宫颈光滑，宫体后位，质地中等，正常大小，活动，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：行气通腑，清理湿热。
方剂：小承气汤合四逆散、金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
炙大黄9g 枳实10g 厚朴10g 柴胡10g 炒白芍10g 炙甘草5g 红藤30g 蒲公英20g 败酱草12g 延胡索10g 川楝子10g，4剂。
二诊：2006年3月16日。小腹及腰部胀痛消除，大便每日一行，脐上压痛，带多色黄。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：调气通腑，清理湿热。
方剂：大柴胡汤加味。
柴胡10g 炙大黄9g 枳壳12g 炒黄芩10g 半夏6g 炒白芍10g 大枣5个 生姜4片 蒲公英15g 红藤15g 败酱草15g 延胡索10g 川楝子10g，7剂。
三诊：2006年3月24日。上症均除，大便秘结，两天一行，舌脉如上。
中药守3月9日方，7剂。
四诊：2006年4月3日。月经3月30日来潮，经量中等，经色暗，伴小腹隐痛，今经量已少，无腹痛，舌脉如上。
中药守3月9日方去延胡索、川楝子，加大小蓟各15g，7剂。
五诊：2006年4月13日。无不适，带黄量不多，舌脉如上。
中药守3月16日方续进14剂。