陈刚大夫讲糖：同是低血糖，医生处理为啥不同？

暑期，糖友老王来从北京来北戴河旅游，看望老同学张大哥那是自然的事。

老王从北京特意带来了地道的“二窝头”，老张则备好了“海鲜大咖”和一盆“炖牛尾”，另配几个小菜。两家人开怀畅饮，其乐融融。

酒过三巡、菜过五味，老王突然感觉头晕、胸闷。

都年近60岁的人啦，老张立即张罗着让孩子开车到医院检查一下，同时让老王先含上了“复方丹参滴丸”（怕心脏病犯了啊）。

医院急诊做了心电图，量了血压。

老王的爱人告诉医生，“俺家老王有糖尿病”。

立即测量血糖3.8mmol/L。

医生让家属买来一瓶“雪碧”，然后喝了4两

（喝酒的感觉哦）。

神药入肚，立竿见影。开始“笑容满面，风采依旧”。

经过询问，老王已经有糖尿病2年了，目前服用二甲双胍0.5g和瑞格列奈1mg，每天饭前吃药。今天把药吃了，开始吃菜喝酒，2个小时也没有吃主食，才出现了低血糖。

医生告诉他，您以后一定要注意：瑞格列奈是餐时服用的，一定要不见主食不吃药，吃药后要及时进餐。

是是是，以后注意！

老王低血糖告一段落，老张也觉得不舒服了。

“大夫，也给我测个血糖吧。我也有糖尿病，现在注射胰岛素，也可能低血糖了”。

神一样的感觉。

血糖3.6mmol/L。

“马上把老王喝剩下的半瓶雪碧喝了吧。”

神药入肚，立竿见影！

喝雪碧15分钟后，复查血糖，老王大叔5.4mmol/L，老张大叔5.6mmol/L。

低血糖标准化救治就这么简单：15--20g糖，对于轻度低血糖，足矣。

医生问老张：“大叔您的胰岛素咋用的啊？”

“我糖尿病6年了，现在使用的是预混胰岛素诺和灵30R，早晚餐前各打18单位。”

细心的大夫好像是从内分泌科转科过来的，非常专业。

“大叔您是不是以前也出现过睡前低血糖啊？您睡前血糖测得多吗？”

“我测血糖都是空腹测，睡前很少测。睡前低血糖问题，每个月都会有几次，有一次测是3.2，我都是睡前再吃些东西”

大夫拿来凳子，让老张、老王都坐了下来，还把不忙的护士也喊了过来。

老张大叔，我和您们说说这种胰岛素吧。

诺和灵30R这种胰岛素是预混的，其中30%是短效，70%是中效。一天早晚餐前两次注射。在预混胰岛素类似物（像诺和锐30、诺和锐50）上市之前的很多指南中，对于这种胰岛素的使用建议：早晚比例是2:1，也就是说早餐前用前天总量的2/3，而晚餐前用1/3。张大叔早晚都用18单位，而且有睡前低血糖的发生史，所以一定要重新评估早晚胰岛素的剂量分配。

（这本被称作是糖尿病圣经的《Joslin糖尿病学》中，也记载着预混胰岛素“2:1”的早晚分配建议）

说的通俗一些，早餐前的胰岛素诺和灵30R或50R，要看中餐前和晚餐前血糖，如果血糖达标，说明早餐前的这种胰岛素剂量18单位是可以的。按照指南的比例安排，晚餐前18单位很可能是超量的，如何评估？就是看睡前血糖和凌晨3点到早餐前的血糖。如果有低血糖，就应该考虑减少晚餐前预混胰岛素的剂量了。

《陈刚大夫讲糖》公众号里有一篇文章，“使用胰岛素，怎可忽视睡前血糖监测？”，还有一篇陈大夫的文章是“想和预混胰岛素说”，建议您回去后一定要学习下。

老张大叔晚餐前注射了18单位的诺和灵30R，喝了酒（它可以降糖啊

）却没有按时进食主食，所以才发生了低血糖。我们让他喝了雪碧，大约有20克糖的饮料，和刚才老王大叔的处理是一样的。但是，我们一定要注意他们身体内升糖和降糖的“潜力”是不同的。

老王大叔使用的是二甲双胍和瑞格列奈，而且瑞格列奈仅用1毫克，剂量比较小，再者，瑞格列奈是一种快速起效、作用又快速消退的非磺脲类胰岛素促泌剂，3--4h以后，作用很小了。我们给他含糖饮料后，血糖升到5.4mmol/L，现在已经是他们用药后3个多小时了，所以，后面严重低血糖发生风险极小。

老张则不一样了。像上面的分析，他注射的诺和灵30R很可能偏大。现在是胰岛素注射后的3个多小时，是诺和灵30R中R的作用高峰时间。R 的作用高峰在注射后2--4h，作用可以维持到6--8小时。而占有诺和灵30R70%份额的中效部分，高峰时间在注射后的5--8h，这个时间大约是夜间0--3点左右，是这种胰岛素的低血糖第二易发时间段。也就是说老张大叔体内的降糖潜力在18单位胰岛素的作用下，不容小视！

所以，老张大叔除了喝完雪碧把低血糖及时纠正以外，一定还要想到后期低血糖再发的可能。他还要吃些慢升糖食物，比如馒头、牛奶等，以应对体内存在的“降糖潜力”。

唠叨中时间又过去了半个多小时，医生让护士在给老哥两测个血糖。老糖血糖5.6mmol/L，老张血糖4.2mmol/L。

老张喝雪碧比老王喝的还多，血糖还在往下走。

医生让老张又吃了个桃子，然后叮嘱他，回去后再吃两块饼干、一袋牛奶。

从北京来的老王竖起了大拇指，“没想到秦皇岛还有这么好的医生！老张啊，您一定要听这个大夫的话，以后定期来找他复查。”

“您客气啦，我家里也有糖尿病人，于是就加了陈刚医生的公众号“陈刚大夫讲糖”，学到了很多知识。我还参加过他组织的课。您从北京来北戴河，如果从抚宁下高速的话，正好路过陈刚主任的医院，秦皇岛市抚宁区妇幼保健院。您对糖尿病有啥不明白的，可以汇总一下，直接去找他咨询。”

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王婆卖瓜，自卖自夸。

谢谢送给我稿子的李大夫

。

我做了修改，但是表扬我的话还是留下了。

补充一点：近几年的指南，以及《预混胰岛素临床应用专家共识_2016年版》对预混胰岛素每日两次早晚餐前使用的比例推荐都是1：1啦

，我以往的文章中说了很多，不再多说。我还是建议大家，如果早晚1:1分配，一定要注意预防夜间低血糖！

赠人玫瑰手有余香