淼叔讲《外经微言》 胃土篇

少师问曰：脾胃皆土也，有所分乎？岐伯曰：脾，阴土也；胃，阳土也。阴土逢火则生，阳土必生于君火。君火者，心火也。少师曰：土生于火，火来生土，两相亲也，岂胃土遇三焦命门之相火辞之不受乎？岐伯曰：相火与胃不相合也，故相火得之而燔，不若君火得之而乐也。少师曰：心包亦是相火，何与胃亲乎？岐伯曰：心包络代君火以司令者也，故心包相火即与君火无异，此胃上之所以相亲也。少师曰：心包代心之职，胃土取资心包，无异取资心火矣。但二火生胃土则受益，二火助胃火则受祸者，何也？岐伯曰：胃土衰则喜火之生，胃火盛则恶火之助也。少师曰：此又何故欤？岐伯曰：胃，阳土，宜弱不宜强。少师曰：何以不宜强也？岐伯曰：胃多气多血之府，其火易动，动则燎原而不可制，不特烁肺以杀子，且焚心以害母矣。且火之盛者，水之涸也。火沸上腾，必至有焚林竭泽之虞，烁肾水，烧肝木，其能免乎？少师曰：治之奈何？岐伯曰：火盛必济之水，然水非外水也，外水可暂救以止炎，非常治之法也。必大滋其内水之匮。内水者，肾水也。然而火盛之时，滋肾之水，不能泻胃之火，以火旺不易灭，水衰难骤生也。少师曰：又将奈何？岐伯曰：救焚之法，先泻胃火，后以水济之。少师曰：五藏六腑皆藉胃气为生，泻胃火不损各藏腑乎？吾恐水未生，肾先绝矣。岐伯曰：火不息则土不安，先息火，后济水，则甘霖优渥，土气升腾，自易发生万物，此泻胃正所以救胃，是泻火非泻土也。胃土有生机，各藏腑岂有死法乎？此救胃又所以救肾，并救各藏腑也。少师曰：胃气安宁，肝木来克奈何？岐伯曰：肝来克胃，亦因肝木之燥也，木燥则肝气不平矣。不平则木郁不伸，上克胃土，土气自无生发之机，故调胃之法，以平肝为重。肝气平矣，又以补水为急，水旺而木不再郁也。惟是水不易旺，仍须补肺，金旺则生水，水可养木，金旺则制木，木不克土，胃有不得其生发之性者乎？少师曰：善。

（陈士铎曰：胃土以养水为主，养水者，助胃也。胃中有水则胃火不沸。故补肾正所以益胃也。可见胃火之盛，由于肾水之衰，补肾水，正补胃土也。故胃火可杀，胃火宜培，不可紊也。） 

胃土篇，开篇讲的是阴火、阳火、君火、相火，以及君火、相火怎么生胃土，容易费解。紧接着又讲，胃土为阳土，易生胃火。胃火一盛，则灼烧其他各藏腑。又用五行的生克之环的表达方式来论证。通过五行之间生克，而生出来的胃火损伤其他藏腑的这个思维过程，看着有点乱。比如金旺则生水，水可养木，金旺则制木，木不克土。其实只要把握住一个核心要点——胃火要想正常地工作，必须得有足够的津液。咱们称之为胃家津液，远公称之为水。如果水不足了，胃的阴阳失衡，胃阳盛了，周围一圈藏腑都被胃火所伤。而且这种损伤还可以不断地传遍，一个传一个，循环往复的传。治的时候，其实不用考虑这么复杂，只需考虑当前这一刻，谁被伤得最重，哪的热最盛，就先处理哪的热。

胃属阳，多气、多血、多热。当它犯了热证的时候就是咱们说的阳明病——阳明热证。就用大寒、大凉、大攻、大下的方法去清它，因为阳明扛得住。如果没及时给它清掉，这股旺盛的火热之气，就开始伤阴、伤津液。当然这么说是最坏的结果，其实阳明病不治，绝大多数自己也能好。只有一小部分阳明病会传到少阴、厥阴，直至成为死症。绝大部分阳明病可以自愈，所以才有“阳明无死症”之说。

对于胃火的理解，最核心的观念在哪？就是如果胃火不足，就无法把饮食中的水气化、蒸腾、吸收，继而转化为津液。所以胃火必须足够的旺，火足够旺是胃的常态。胃必须这么热，所以导致它容易发热证。热如果少了，人体气化、蒸腾、吸收的能力就不足，致使生成的津液也不足。热必须得够，可是还不能多，得相对的平衡。怎么治呢？用六经来思考就特容易。如果就是单纯的阳明热证，直接把热清了，就平衡了。这时的热就不是灼烧津液，而是生成津液了。具体地说是帮着脾生津液，因为胃火得给脾加温，为脾提供热量和燥力。现在这股热量和燥力过盛，反而伤阴。此时用补水的方式是来不及的，补多少都不够烧的。这个概念远公是这么说的——“然而火盛之时，滋肾之水，不能泻胃之火，以火旺不易灭，水衰难骤生也。”意思是咱们日常用水灭火，而在人体做不到，在人体用滋肾水的地黄灭火，灭不了。因为火太旺，水却很难快速地生出来，所以得先清热，把火给撤掉。或者至少得两个方式一起用，比如增液承气汤的套路，一边增补肾水，一边清腑实之热。可以把“增液”放在承气汤里，当然也可以把“增液”放在白虎汤里。这些道理明白了，胃土篇开篇那些有关君火、相火的论述就容易看懂了。

心火是全身最热的、火力最强的。仅次于心火的就是胃火。胃火的主要来源其实就是心火。按藏腑之间的五行相互作用来分析，就是火生土。按火字辈排名，心是老大，胃是老二。但是这火力强的哥俩在一起，极容易火势过旺。怎么办？这就需要其他藏腑与之配合。比如，需要相火来配合。相火包括心包和三焦。其中关键在于心包之火和心火有什么区别呢？心火想要往全身输布，必须要在心包的辅佐之下。心包在解刨上可以认为是包在心藏外面那些又粗又长的主血管。心火当然是以血为载体，往全身输布，不能是一团火直接往外喷。既然要运输血，就需要心包那些血管的疏泄力、疏通力。三焦这种相通的力量也得辅佐进来，不能单靠心的那股纯热来往外输布。三昧真火只能拿来炼丹，不能拿来运转周身。这就是胃火、心火、心包火、三焦火之间的关系。

胃土篇基本讲的就是这点内容，条文最后远公做了一个补充——“陈士铎曰：胃土以养水为主，养水者，助胃也。胃中有水则胃火不沸。故补肾正所以益胃也。可见胃火之盛，由于肾水之衰，补肾水，正补胃土也。故胃火可杀，胃火宜培，不可紊也。”这就是水火之间的平衡关系。只不过远公这里说的肾水，不是咱们通常认为的狭义肾水，而是通指胃家津液，胃家津液的源头、根本是肾水。一般来说，平衡胃火是不需要咱们定义的那个肾水的，平衡胃火是后天脾阴的任务。脾会把足够的津液调拨给胃，来平衡胃火。虽然胃本身是来吸水的，但是它吸的这个水，还不能直接平衡自己，需要先输给脾，脾再把津液送过来，再平衡胃火。送过来的津液之中还带着营养。这就是正气湿（脾湿）和正气的燥（胃燥）之间相互平衡。生胃火的心火，由肾水来平衡。可以在脑子里构建内外两层太极图，脾胃在内圈循环往复，心肾在外圈循环往复。两层太极环环相套，左右两边肝肺加持，一升一降，太极图就转起来了。白虎汤、白虎人参汤就能很好地体现这个道理。

白虎汤——石膏一斤 知母六两 粳米六合 炙甘草二两

白虎汤的方组是直接奔着清热去的，把过剩的热用寒凉法给平掉，这就是石膏的作用。同时还怕这股热伤了阴，所以配上知母和粳米。知母清热的同时有一些养阴的功效，但主要作用是清热。用甘草补固津液。整个方子就是一边拿甘草和粳米补固住津液，一边清热。清热主要靠石膏，其次靠知母，知母还有点滋阴的功效，虽然不是很强。这个方子就能体现出胃家水火之间的关系——把过盛的火给清掉，把受伤的水（津液）给固住、保住、养起来。在远公的体系里，不太提津液这个词。都是用水、肾水来表达津液。所以需要习惯一下远公的表达方式。咱们是用咱们的表达方式，把远公的话翻译成大白话，理还是那个理。白虎加人参汤，又加了人参。这里的人参是用来补充津液的，不是东北参。东北参补津液效果非常弱，可以忽略不计。咱们后世一般用西洋参或北沙参来替代白虎加人参汤的人参。人参这里用来保津液，而且是入太阴的。由此就知道这股热已经伤到太阴的津液了。不加人参的时候，就没伤到三阴。如果加地黄，就是伤了少阴的阴了。怎么知道伤到哪个层面了？就是看症状规律。把《伤寒论》条文整理出来，再配上一些医案。比如伤到太阴津液的医案和条文。看十个这样的医案，心里就有点数了，看三五十个，也就到位了。因为翻来覆去，常见的就那几种情况。其中最常见的症状规律，就是咱们常说的高对应性症状规律。比如伤津液，先伤到胃家，甚至伤到脾家津液，都容易口干、口渴。伤到胃肠道里面的津液，则大便干燥。内热逼迫津液出大汗，就知道人体在不断的伤津液，同时也在伤阳。因为出汗的过程中其实是津液和阳一起损失的。在咱们的表述体系中，把津液归于阴；在胡老的体系中，把津液归于阳。而实际上，津液是阴和阳的复合物。不同的归类，因为解释体系、理论体系不同，所针对的治法也不同。大量地损失津液，无论是出汗、呕吐还是撒尿、拉稀······伤阳多一些还是伤阴多一些，往往因人而异，有的人表现为伤阳为主，有的人表现为伤阴为主，完全看体质。不是出完汗，就一定伤阳，或一定伤阴，不同的人会不一样。

咱们有一种理论的表达——如果这个人的三阴不虚，三阳不会出现真正的虚症。因为三阴是老本，老本充足，在三阳更多的表现的是一种外在支持的功能。这个功能弱了，老本立刻调用库存来补充，虚自然就好了。所以三阳病好治，而三阴病就是真的开始虚了，这时才会出现三阳的真虚。

再讲一点更复杂的六经藏腑之间的作用关系。三阴不虚，胃火不会真虚。在三阴阳气不虚的情况下，即便一时胃火受伤，比如大量吃冷饮，这个人所表现出来的不是寒症，反而是热症。这种情况在临床特别常见。这些热是因为吃了太多凉东西，身体一看有寒，马上从三阴发出热，去融化这个寒。结果寒还没融化完，热象却表现的很明显。于是造成一个怪圈——越吃凉的感觉越燥热。一瓶冰镇饮料喝进去，就凉快一会儿，一会儿又一身燥热。是因为这人火力还充足，三阴的老本还足。如果喝点凉水，马上就肚子发凉、拉稀，身体又怕冷，一拉稀好几天，就是三阴阳不足了。三阴没有那么多热量供应给胃，胃就抗不住寒，就是胃寒。真正的胃寒一定是脾寒，甚至肾寒。换作六经的说法——阳明一般是不会出现寒症的。当阳明出现寒症的时候，一定是太阴或少阴扛不住了。少阴如果扛不住了，心火生胃火就不足了。

心火是从哪来的呢？“心火篇”有详细讲解。这里必须提一下，因为各藏腑是不可分割的。心火的三个来源：1.肾，2.肝，肾供心火也得通过肝，通过水生木，木再生火的路线供应心火。因为肾火不能直接给心火。肾上交的是水，用水去济火；火肃降的是热，下沉去济肾。肾如果想把阳（老本）输给心火，需要通过肝木，或者脾土。3.脾，是第三个来源，脾的运化力把心需要的燃料送给心，然后产生的心火。这就导致治真正的心火衰弱是不可能只用那些增强心火的药的。比如只用桂枝，就不行。因为肾老本不够了，拿桂枝升也升不了多少上去。问题是胃火还弱着呢，心火养不起来，胃火也养不起来，一圈一圈地彼此牵制。怎么治？就用附子理中汤加桂枝。附子理中汤既能治少阴，也能治太阴，激发太阴、少阴的热，再用桂枝把这些热带到心脏。而且附子理中汤本身就能够入中土，主要是入太阴脾，使脾有足够的热量。只有脾的热量够了，才有机会去恢复心火。只有心火恢复了，才有机会去恢复胃火。这就是三阴真正的虚寒证造成胃寒的治疗顺序。

其实按照藏腑五行解释反倒不如用六经解释得简单明了。六经的解释就是，用四逆辈、理中辈把三阴热激发足了，再配上升发的药——桂枝，把这热升上来。热升上来就能给胃火了。所以拿六经体系解释反倒简单。这就是为什么咱们要把六经体系和藏腑体系结合起来的原因。哪个顺手就用哪个。这种情况当然指的是阳气伤得太狠、太重、太久。在刚开始伤胃火的时候，是一律表现为热象的。比如临床中，经常会遇到这种情况，太阴和少阴刚开始受寒，往往表现出一种上热下寒的症状，心火、胃火都强。这是因为刚开始受伤，还没虚。既然不虚，就得使劲发出热量来，可是这股热量发出来，还不能及时把寒邪融化了。热就表现出来了，上热下寒、外热里寒。这个阶段的病，极容易被误诊为热证。用了寒凉药就真的变成连热都发不出来的三阴寒证了。好在这种病在临床上，不是那么难以分辨。只要细心点就会发现，在众多热象里，有着明显的脾寒或者肾寒的信息。

咱们再触类旁通地延伸一个思维，若心、胃热，脾、肾寒，能不能不用热药，就把此病治了呢?能，就用把心火、胃火敛回来温脾、肾的方法。这样就没必要用大量的热药（如附子），用一点就够。比如，甘草干姜汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤。再比如，郑钦安常用的潜阳丹、封髓丹等等。只要你明白这些道理了，甚至可以自己组这些方子。当然还得去分析是什么原因造成的心火降不下来，往往是有邪气阻滞的。气机闭郁的，得把气滞化掉；痰湿的化痰湿；瘀血的化瘀血。如果有寒阻隔在中土，得散寒。以散法为主（而非温热法为主）的方法，就是大建中汤。再比如，《金匮要略》痰饮咳嗽篇里的苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛夏汤等等。如果你仔细看条文就会发现，此类证有在上的一股热，如“其面翕热如醉状”、“若面如醉，此为胃热上冲，熏其面”。病机就在于中焦有寒痰、寒饮阻滞，致使热降不下来了，所以得把中焦的寒痰、寒饮化掉，用以干姜、半夏、细辛、五味子为方根的苓甘五味姜辛夏汤。此方中五味子的功效，你自然就理解了——把寒湿、寒饮化掉之后，把上冲的那股热用五味子收回来。当然不加五味子，也能自己收回来。加了五味子就收得更利索。这个方中的五味子是把上冲的热收回来。再看前面的条文，苓桂五味甘草汤证没那么多寒，所以不用加干姜、细辛那些药，也不用加半夏。此证上冲的是一股偏凉的水气、水饮。所以这个方子是拿桂枝把上冲的这股偏凉的气给中和了，去掉凉；拿茯苓把水道通一下；五味子则是回收津液。条文说“小便难”，是因为津液光上去，不下来。所以临床中咱们经常拿这个方子治非寒非热的流鼻涕、流口水，病机是有一点寒凉造成的津液上冲之后，而回不来了。此处的五味子就是来收津液的。

借这个机会咱们把条文熟悉一下。今后咱们直接针对条文作区别、对比、联系的时候，可能会忽略五味子这个药。或者单讲五味子，少了一些区别联系，也讲不明白。这里涉及到一个学习方法论——咱们读到《金匮要略》痰饮咳嗽篇“胃火上冲”的条文，立刻明白这是痰饮证，痰饮造成的胃火不降。而此症背后的原因是因为太阴脾有寒湿，你的目的是把上焦的胃火、心火降下来，来养中土、温中土。这样各种知识就都联系起来了，联系起来就能鉴别这些症状的区别，能鉴别症状就学会了诊断。方子都是现成的，一千八百年前祖师爷就把方子留给咱们了。最难的是怎么诊断、怎么用。而诊断最难的是拿什么理论来解释它，咱们讲的就是拿什么理论来解释它。