临床输血适应性与有效性评价流程
2012年正式实施的卫生部部长第85号令《医疗机构临床用血管理办法》(简称《管理办法》) “第十四条 建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平”，“第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案”，“第二十八条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历”，“第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度”，明确将临床用血情况纳入临床科室和医务人员工作考核指标体系。为了更好地贯彻《管理办法》，做好医院的临床输血评价工作，我们根据《临床输血技术规范》、《血液制品输注指南》以及长期的临床输血实践与管理经验，制订临床输血适应性与有效性评价流程，并列出临床输血评价考核指标。临床输血适应性评价是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证作评价；临床输血有效性评价是指经治医师在每次实施输血(＜24h多次输血，按1次计算) 后24～48h须对患者临床输血有效性作评价。
1 临床输血适应性评价
1.1 手术及创伤患者
1.1.1 红细胞输注
1) 血红蛋白(Hb)＞100g/L，血细胞容积( Hct)＞0.3，可以不实施输注；
2) Hb＜70g/L，Hct ＜0.21，应立即实施输注；
3) Hb为(70～100)g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现包括头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
1.1.2 血小板输注
1)血小板计数(Plt)＞100×10^9/L，可以不实施输注；
2)Plt＜50×10^9/L，应立即实施输注；
3)Plt为(50～100)×10^9/L，倘若伴有出血倾向或/和血小板功能低下，应实施输注；
4) 特殊情况：①留置导管、胸腔穿刺、腰穿、骨穿、肝活检、经支气管活检、拔牙或补牙等有创操作或检查，或正常阴道分娩或剖腹产或体外循环等，Plt≤50×10^9 /L，应实施输注；②硬膜外麻醉，Plt≤80×10^9/L，应实施输注；③大手术，Plt≤100×10^9 /L，应实施输注；④头颅、眼部、脊柱与前列腺等特殊部位手术，Plt≤100×10^9 /L，应实施输注。
1.1.3 新鲜冰冻血浆(FFP)输注
1) 凝血酶原时间(PT) 或活化部分凝血酶时间(APTT)＞1.5倍正常值，或国际标准化比值(INR)＞1.5(肝病患者INR＞1. 3) ，伴有创面弥漫性渗血，应立即实施输注；
2)急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，出现出血不止，应立即实施输注；
3)有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在相应血浆药源性制剂供应缺乏时，可以实施输注；
4) 对抗华法令药物过量，可以实施输注。
1.2 非手术患者
1.2.1红细胞输注
1) Hb＞100g/L，Hct＞0.3，可以不实施输注；
2) Hb＜60g/L [自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者Hb＜40 g/L］，Hct＜0.20，应立即实施输注；
3) Hb 为(60～100)g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现包括头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
1.2.2 血小板输注
1) Plt＞50×10^9/L，可以不实施输注；
2) Plt≤10×10^9/L，应立即实施输注；
3) Plt 为(10～50)×10^9 /L，倘若伴有出血倾向或/和血小板功能低下，应实施输注；
4) 特殊情况：①存在其他止血异常( 如遗传性或获得性凝血障碍) 或存在高出血风险因素( 如发热、败血症、贫血、肿瘤放化疗后等)，Plt＜30×10^9 /L，应立即实施输注；②急性大出血后大量输注晶体液或人工胶体液致稀释性血小板减少，Plt＜50×10^9/L，应立即实施输注。
1.2.3 浓缩白细胞混悬液输注
1) 经G-CSF 或GM-CSF治疗＞5d，中性粒细胞计数(NBC)＜0.5×10^9/L，伴有严重危险生命的细菌或霉菌等感染患者，应实施输注；
2) 新生儿败血症与严重粒细胞机能低下，应实施输注。
1.2.4 血浆输注
1) 新鲜冰冻血浆:各种原因导致的多种不稳定凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，PT或APTT＞1.5 倍正常值，或INR＞1.5(肝病患INR＞1.3)，伴有创面弥漫性渗血，应实施输注；
2) 普通冰冻血浆: 各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，应实施输注。
1.2.5冷沉淀输注
1) 获得性或先天性低纤维蛋白原血症［纤维蛋白原水平( Fib)＜1.0g/L］，伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时，可以实施输注；
2)血友病A 患者血浆FⅧ活性较低伴有明显出血倾向，在血浆药源性FⅧ供应缺乏时，可以实施输注；
3)1型(去精氨酸加压素无效)和2B、2N 型( 禁忌使用去精氨酸加压素)的血管性血友病(vWD) 患者，在含vWF的血浆药源性FⅧ供应缺乏时，可以实施输注；
4)血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等患者，可以实施输注。
2 临床输血有效性评价
2.1评价方法
在每次实施输血(＜24 h 多次输血，按1次计算)后24～48 h，对通过单一实验室指标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指标与临床症状与体征同时改善作评价。
2.2 评价指标
2.2.1 红细胞输注
2.2.1.1 实验室指标
1)精确计算：输注红细胞后＜24 h复查Hb，并与输血前比较，倘若未达到预期值则判定输注不佳{ Hb预期升高值=〔献血者Hb(g/L)×输注血量( L) /患者体重(kg)×0.085(L/kg)×90%(注：输注血量指全血量，红细胞应折算成对应全血量，儿童应将公式中常数0.85改为0.09)}；
2)粗略计算：一般体重为50 kg的患者输注悬浮红细胞2U(洗涤红细胞3U) 大约可使Hb升高10g/L、Hct升高0.03，由于Hb检验误差允许值为±10g/L，故临床判断输注红细胞是否有效，要看输注后Hb升高是否≥20g/L。
3)排除出血、溶血等倾向。
2.2.1.2临床缺氧症状与体征改善或消失。
2.2.2血小板输注
2.2.2.1实验室指标
1) 精确计算：Plt增加校正指数(CCI)=(输注后Plt－输注前Plt)×体表面积/输注血小板总数［体表面积(m2) = 0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.01529］。最低有效指标：输注后1 h CCI＞7500/μL或CCI＞7.5×10^9 /L；24hCCI＞4500/μL 或CCI＞4.5×10^9/L。
举例①：患者50kg，身高165 cm，1U单采血小板(血小板总数2.2×10^11，下同)输注后1hPlt增高值25000/μL，CCI = (输注后Plt－输注前Plt)×体表面积/输注血小板总数= 25000/μL×1. 631 21 /2. 2=18536.48/μL，说明输血有效；
举例②：患者50kg，身高165 cm，1U单采血小板输注后1 h Plt 增高25×10^9/L。CCI =(输注后Plt－输注前Plt)×体表面积/输注血小板总数=25×10^9/L×1.63121/2.2=18.54×10^9/L，说明输血有效。血小板回收率( PPR)又称血小板恢复百分数(%) =［(输注后Plt－输注前Plt) (10^9/L) ×血容量(L)×100%］/输注血小板总数。最低有效指标:输注后1h回收率＞30%， 24 h应＞20%；成人血容量75mL/kg。举例：患者50kg，1U单采血小板输注1hPlt增高值25×10^9/L，PPR(%) =［(输注后Plt－输注前Plt)(10^9/L)×血容量(L)×100%］/输注血小板总数=(25×10^9/L)×(3.75L)×100%/2.2×10^11 =42. 61%，说明输血有效。
2)粗略计算：一般体重为50 kg的患者输注输注1U单采血小板，可使Plt升高30×10^9/L。
3)排除出血、DIC 等倾向。
2.2.2.2 临床出血症状与体征改善或消失。
2.2.3 浓缩白细胞混悬液输注
1)由于中性粒细胞输注后很快离开血循环，先在肺部积聚，而后分布于肝、脾，感染部位，故不能以外周血中性粒细胞数增高值评价输注疗效；
2)临床症状与体征改善是唯一评价指标。输注后观察患者感染是否得到控制或体温是否下降等。
2.2.4 血浆与冷沉淀输注
2.2.4.1 实验室指标
1) 精确计算:以凝血因子Ⅷ( FⅧ) 活性增高为疗效评估指标，按FFP15mL/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次，FⅧ活性可增高30%；
2) 粗略计算: APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间改善或恢复至正常。
2.2.4.2 临床出血症状改善或消失
3 临床输血评价考核指标
3.1 医疗机构内部评价
3.1.1 对医师评价考核指标
3.1.1.1 输血(红细胞、血小板与血浆类制剂等) 适应证符合率 经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求:
3.1.1.2 输血前告知率(又称《输血同意书》签署率)
1)完整性：指《输血同意书》上项目填写是否齐全；
2)正确性：指《输血同意书》上实验室检测项目数值填写是否与《检测报告单》所列项目检测数值一致；
3)签字率：指《输血同意书》上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期(年、月、日、时、分) 。
3.1.1.3 输血申请单
1)完整性：指《输血申请单》上项目填写是否齐全；
2)正确性：《输血申请单》上实验室检测项目填写数值是否与《检测报告单》所列项目检测数值一致；
3)签字率：指《输血申请单》上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期(年、月、日、时、分) 。
3.1.1.4 输血病程录
1)及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时、记录时间是否规范( 年、月、日、时、分)；
2) 完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括输血开始时间( 年、月、日、时、分) 与结束时间( 年、月、日、时、分) 、输血适应证描述( 症状、体征与实验室检测结果等) 、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、有效评价描述( 症状、体征与实验室检测结果) 等；
3) 真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
3.1.1.5 备血量与实际输血量符合率 经治医师在对患者实施择期手术前备血量( 血液制剂种类与数量)与在手术中的实际用血量(血液制剂种类与数量)是否一致。
3.1.1.6 输血量/出血量比值 经治医师在对患者实施手术中用血量与手术中患者出血量间的比值是否＜1。
3.1.1.7 血液制剂种类与数量填写是否统一 患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科(血库)发血量是否一致等。
3.1.2 对用血科室评价考核指标
1)输血总量比较：不同年份或不同月份间临床输血量比较；
2)均次输血量比较：每例(台)手术或每名就诊患者平均输血量比较；
3)患者输血百分率：不同年份或不同月份间输血患者人数占总患者人数的百分数；
4)输血前必查指标检测率：患者输血前未检测病毒等必查指标人次占总输血人次的百分数；
5)不同输血指标用血率：患者符合相对应输血适应证所输注血液制剂人数占总输血人数的百分数；
6)输血前检测指标的平均值：对患者实施某种血液制剂输注前检测的实验室检测指标平均值；
7)单病种用血量比较：不同医师间对单病种疾病或相似症状与体征患者实施输血的输血量比较；
8)各种血液制剂输注不合理率：对患者实施某种血液制剂输注，其不符合输血适应证人数占总输血人数的百分数。
3.2 对医疗机构间评价指标
1)每例(台)手术用血量(急诊、择期、单病种等):医疗机构间每例(台)手术( 急诊或/和择期或/和单病种等)用血量比较；
2)每例(名)出院患者用血量:医疗机构间每名出院患者用血量比较；
3)输血患者比例:医疗机构间输血患者人数占总患者人数的百分数；
4)输血患者人均用血量: 医疗机构间每名( 门诊或/和急诊)患者人均用血量比较；
5)符合输血指征输血患者比例: 医疗机构间符合输血适应证患者人数占总输血人数的百分数；
6)单病种疾病用血量比较: 医疗机构间单病种疾病平均用血量比较。