I导读：本文内容分别有避坑指南、处方机窍、用药法门几个主题，你别看都是小细节，常常是有没有效就在这里。
《直击临床讲金匮》课程节选
作者/宋柏杉
我们看看小半夏汤（半夏一升，生姜半斤），生姜半夏汤（半夏半升，生姜汁一升），两个剂量几乎是反过来，剂量调反过来，就变成了两个方子。而且生姜半夏汤中，生姜不是煎煮，是用的生姜汁。两者有什么不同呢？用生姜的汁，辛辣走窜的力量，比生姜煎煮更强烈一些。我们刚刚讲过，生姜半夏汤的方证，是水气在胃脘停留时间过久，变成了浊水，我们胃气的本能散不掉它。因此我们就用生姜汁，它的辛辣燥烈之性，更加强一些，所以我们用生姜半夏汤中的生姜时，选用生姜汁兑着吃，不再煎煮。（摘自《直击临床讲金匮·第86讲》）过去用麻黄，是去节后和葛根先煎，然后还要去沫。但现在生活节奏比较快，如果再让患者煎麻黄、葛根，去沫，一是患者有很多不便，二是我们的用量比汉代的小得多，只用到六到十克，这时候沫就很少，煎六克、十克的麻黄没出什么沫，也无法去沫。因此为了避免心慌，我们把麻黄的剂量调小，原方中是三两，我们只用到六克到十克；桂枝也是，用到六到十克，包括芍药；甘草的剂量要等于或大于麻黄，那么出现心慌心悸的概率就小。另外老年男性，一定要问他前列腺有没有问题，如果前列腺有问题的，最好避开麻黄，如果再用麻黄，患者就容易出现小便细，或者尿不出尿来，排尿困难，会引起患者不必要的恐慌。如果我们不用麻黄，用什么代替呢？可以用香薷，尤其南方，用香薷更合适一些。（摘自《直击临床讲金匮·第15讲》）3.赤石脂煮了堵漏，冲服涩肠，下利便脓血，一药两用效果好桃花汤方：赤石脂一斤 一半剉一半筛末，干姜一两，粳米一升右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。桃花汤里的关键是赤石脂，用的剂量要最大。汉代的一斤，是两百四十克左右，用了这么大的量，一半剉，一半筛末。也就是说，有半斤是捣了一下，有半斤做成了细末。下面我们看看服法，也就是说干姜、粳米，另一半的赤石脂，煮到米熟了的程度，把渣子去掉，温服七合，内赤石脂末方寸匕，我们一次才服方寸匕，是很小的剂量。因为这是涩肠止利的方子，所以说不能涩肠过度。最要紧的就是赤石脂，一是赤石脂煎煮后，和粳米变成悬浊液，取象比类能够起到“堵漏”的作用，可用于黏膜出现破损的情况。二是冲服生赤石脂末，它可以涩肠，两者相得益彰，这是我们古人巧妙之处，我们现在开也要这样开，如果一味地用汤剂，这个方子反而无明显效果。（摘自《直击临床讲金匮·第88讲》）我们用甘麦大枣汤的原方效果最好，我们看看这三味药，甘草、小麦、大枣，三味几乎都是食材。那么在药典和药理上学过，浮小麦，俗称二遛子。过去用扇车筛粮食，沉实的部分落在最近的出口，较干瘪一点的从在第二个口出来。干瘪的部分就叫二遛子，也就是浮小麦。我们临床应用发现，用浮小麦效果不好，还是用小麦效果好，很可能在过去粮食短缺，好粮食都留着吃的，把瘪小麦作为药用了。现在如果有条件的，我们可以争取到产麦区，进一点沉实的小麦，但是绝对不是大麦，大麦是肠之谷，小麦是心之谷。（摘自《直击临床讲金匮·第97讲》）5.当归赤豆散排脓，赤小豆必须发出芽，才能穿破脓肿
赤小豆当归散方：赤小豆三升，浸令芽出，曝干，当归
右二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。
——《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》
现在很多大夫开当归赤豆散，就是开上当归十克，又开了赤小豆十克，就当做当归赤豆散使用了，这样用有没有效？这个应该打个问号。我们不能否定别人的治疗，但是我们要理解古人，在炮制药物过程中的用意是什么。赤小豆不是红小豆，它是两个品种。赤小豆很硬，尤其干的赤小豆非常之硬，你用锤子凿，它就像玻璃茬一样，而且它的豆子的皮更加坚硬。因此上，我们要把发芽发芽，让芽穿透这个外衣，就相当于借用穿破力量，来穿破脓肿，以达到消散脓肿之目的，如果没用整个豆子，它没有芽穿破的力量，没有穿破之势，那么消肿排脓，这个力量就微乎其微。那么如何生赤小豆的芽呢？首先我们取赤小豆三升，用七八十度的水烫一下，烫后浸泡一晚，第二天捞出放到盆里，在豆子上盖一层卫生纸来保湿，放置在温暖的地方，一般两到三天后，豆子就发芽了。我们需要注意的是，不要让豆芽生得太长，因为芽子生得过长，穿透力量就会变小，豆芽生长五毫米到一厘米之间是最合适的，此时豆芽破壳而出之势最强。出完芽后，我们把它放到地暖上迅速晒干，两三天就能干透，我们再把当归放在一起，磨成细粉。倪海厦老师临床，赤小豆发芽后用的鲜品，也用的鲜当归，两味药放在一起杵，杵成像渣子一样的东西，一起吃的效果是不错的。如果我们按原书来看，应该是赤小豆发了芽之后晒干，和当归同时杵为散，然后再用酸浆水服。两种都应该有效，最基本的显效原因就是我们把赤小豆发芽，取其穿破之势。（摘自《直击临床讲金匮·第27讲》）6.石膏、龙骨、牡蛎这些矿物药，打成粉使用效果更好白虎汤中石膏一斤，汉代的一斤相当于现在的两百四十克，可见这个石膏是君药，剂量很大。因为石膏的溶解度很小，这个石膏一定要捣成细粉，不能大块煎煮，不然是没有效的。我记得小的时候帮父亲抓药，当时父亲给一个人开的镇肝熄风汤，龙骨、牡蛎和赭石都需要砸的，而且这个赭石要用生赭石，在药房里边砸。因为冬天药房里没有炉子，很冷很冻手，那个捣药的臼子又很凉，因此我就偷了点懒，没怎么给捣碎。结果患者吃下去，药效不好，复诊的时候父亲就说了：“怪呀，这个药效应该可以的，方也对证，怎么不好？”后来，他偷偷的就看我去抓药，结果我没给捣碎，挨了两巴掌，从那以后就长记性了。所以，龙骨、牡蛎、磁石、石决明、珍珠母等等矿石药，我们都要捣成细粉。当然了，现在简单多了，药厂直接就能给你加工成细粉，但这样也有个风险，你要找一个良心的厂家，别往里掺假，尤其现在龙骨赝品充斥，磁石还好一些，我们不要用煅磁石，煅磁石降逆的效果很差。摘自《直击临床讲金匮·第32讲》
风引汤。除热瘫痫。
大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两
右十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之。取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不疗，除热方。
——《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》
风引汤这张处方不是很好煎。如果我们单取三指撮来煮，剂量少，问题倒不大。但如果每味药都用十克，放到锅里煮，很难煎。所以，我们不主张这个药回去熬，一定要用煎药机熬的更好。否则都是石头类，这些石粉沉到家里砂锅的锅底，一是药效不好，第二在锅里蹦，也不安全，三是因为在家熬药，不好过滤，口感也并不好喝。其实我们在临床上，做了大量的实验，我们现在的煎药机是四重过滤，还是煎药机煎制的效果好，尤其的密闭高压煎药机煎出的效果，要好于我们用普通砂锅煎出的效果。我曾经遇到过一个患者，这个患者就在我的门诊下面的超市卖服装。她治疗的痤疮病。我的疗程是一个半月，病程也是比较长的，但极限也超不过两个月，就能痊愈，而且能消掉疤痕。但是煎药，她就要自己熬。那时候我管理比较松，她坚决要自己熬，我说那你就熬吧。她自己熬了四周，有些效果，就是达不到我预期的。偏不凑巧呢，她那周要去进货，说没时间熬了，就用我们的熬吧，还挺勉强。但用煎药机熬完的药，她一周吃下去，脸上的痘消失，剩了微乎微乎的那么两个。然后要巩固治疗，她下一周有时间了，我说你这个你还回去熬吧。她说不行，我坚决不回去熬了，然后在门诊熬完了，吃了一个半月，彻底痊愈。（摘自《直击临床讲金匮·第38讲》）
