便溏腹泻反反复复，当关注这几点
图*国医大师刘志明
腹泻是中医脾胃系统疾病中的常见病之一，其病位在肠道，病因多样，历代医家所持见解各不相同。
国医大师刘志明教授认为，慢性腹泻多责之于脾肾阳虚，且与肝脏关系尤为密切。
久泻之人，脾胃本虚，肝气易盛，横逆犯脾，故治疗多从健脾温肾与平抑肝阳并进；
除虚寒证外，尚有因湿热内盛，阻滞肠道所致者，故治疗宜清肠道湿热、调理气血为主。
总以肝、脾、肾同调，辅以随症加减，疗效颇佳。
今天，小师妹将刘志明教授治疗腹泻的验案4则分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
01
脾肾阳虚泄泻案
任某，男，44岁。
初诊日期：1975年4月30日
患者便溏5年，每日大便溏泄，多则十余次，少则五六次。迭经中西医治疗，均未见效，故求诊于刘老。
就诊时症见：大便溏泄，水谷不化，脘腹胀满，喜温喜按，热饮则舒；面色萎黄，纳食减，疲乏无力，形寒肢冷；舌淡，苔薄白，脉沉细。
辨证：脾肾阳虚；
治法：温补脾肾，固涩止泻。方用四神丸加味。
处方：
补骨脂9g，吴茱萸9g，肉豆蔻9g
天台乌药6g，广木香3g，五味子6g
白术9g，赤石脂12g，陈皮3g
大腹皮9g，神曲9g
炙甘草3g，干姜3g
7剂，每日1剂，水煎，分2次服。
二诊(5月6日)：
大便次数减少，但仍稀薄；胸闷嗳气、腹胀、四肢不温；舌、脉同前。仍照前方再进7剂。
三诊(5月15日)：
腹泻次数续减，但便质未实；
肢软，头晕气促；
舌、脉同前。
再拟益气健脾、温肾固下之法，以补中益气汤合四神丸，调理月余，病获痊愈。
按：
《医方集解》云：“盖久泻皆由肾命门火衰，不能专责脾胃。”《景岳全书》云：“肾为脾关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泄不止。”
中医理论认为，暴泻属实，久泻属虚。
刘老宗前贤之言，分析本案诸症，认为其辨证当属脾肾阳虚、温运失职。
肾阳不足，命门火微，脾胃生化乏源，无以腐熟水谷，脾之升清降浊失司，精微物质不得上升，反而泻下不止。
治疗宜温补脾肾，辅以温中固涩之剂，以四神丸加味。
方中补骨脂温补肾阳，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻暖补脾胃；
五味子益肾止泻；
加白术、陈皮健脾燥湿；
神曲、干姜、甘草补益中焦；
天台乌药温肾散寒；
大腹皮宽胸通腹气，且合陈皮理肠道之气。
经数剂后诸症大减，唯留正气亏虚、中气不足之症，故复诊合补中益气汤以健脾升清，并助止泻。
02
肝气乘脾泄泻案
何某，男，34岁。
初诊日期：1982年4月1日。
2年来，患者每于早晨5点出现肠鸣腹痛，泄泻随之而发，泻后痛减，并伴胸胁胀闷、嗳气食少。曾于当地医院行肠镜检查，诊断为“结肠炎”，虽经治疗，但效果不佳，故前来求诊。就诊时患者诉清晨腹痛、腹泻；
胸胁胀满，嗳气，食少；
腰膝酸软，四肢不温，寐差，小便清长；
舌红，苔薄白，脉沉细。
辨证：肝气乘脾；
治法：抑肝扶脾。方用痛泻要方加味。
处方：
白术12g，白芍药9g，防风9g
肉豆蔻9g，五味子6g，陈皮9g
7剂，每日1剂，水煎，分2次服。
药后未见腹泻，四肢转温。
直肠镜复查示：原充血水肿病灶消失。
按：
此例为晨泻，一般多按脾肾阳虚所致“五更泻”，治以温肾健脾之法。
然刘老认为，其晨起腹泻，兼伴胸胁胀痛、嗳气纳差之症，乃肝气郁滞、脾虚失运之象；
木气旺，肝气暴急，乃乘虚犯脾，故见肠鸣腹泻，正如《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”
患者兼有腰膝酸软、四肢不温、小便清长，且病程较长，系为脾肾阳虚所致。
故刘老治以抑肝扶脾，佐以温补脾肾，选用痛泻要方加味。
方中白术苦以燥湿、甘以补脾、温以和中；
芍药性寒，可泻肝火，味酸可敛逆气、缓中止痛；
防风辛能散肝、香可醒脾，风能胜湿；
陈皮利气健脾，肉豆蔻温脾暖胃、涩肠止泻，五味子固肾益气、涩精止泻。
服药后诸症大减，效果颇佳。
03
肝旺脾弱泄泻案
沈某，男，28岁。
初诊日期：1987年5月22日。
3年来，患者腹泻反复发作，其泻必兼腹痛，泻后其痛必减；且食后必兼腹胀，遇到情绪不佳或饮食偏凉，病情必然加重；精神较差。经多次大便常规及钡餐检查，诊断为“慢性结肠炎”。
就诊时见：大便不实，日行四五次，伴腹痛，便后痛减；
胃脘、右肋作胀，食后尤甚，纳谷不香；
面色不华，精神疲惫困倦，喜暖恶寒；
舌质淡，苔薄腻，脉弦。
辨证：肝旺脾弱，中阳不振；
治法：扶脾抑肝，温运中阳。方用黄芪建中汤合痛泻要方加减。
处方：
炙黄芪9g，炙甘草12g，白术9g
桂枝9g，白芍药9g，防风6g
陈皮6g，茯苓9g
炮姜9g，饴糖15g(冲兑)
7剂，每日1剂，水煎，分2次服。
二诊(5月30日)：
大便转稠，次数减少，便前腹痛亦减轻；
自觉精神略振，唯腹中胀气未已。
前方加木香9g，续服7剂。
精神更佳，腹中胀气大减，腹泻次数较前减少。
按：
本例腹泻与肝气乘脾泄泻案均见腹痛、泻后痛减，但与前案不同在于，本例患者腹泻日久，伤及脾阳，故见神疲倦怠、面色萎黄、喜暖恶寒等症。
张景岳云：“凡脾泄久泄证，大都与前治脾弱之法不相远。但新泻者可治标，久泻者不可治标，且久泻无火，多因脾肾之虚寒也。”
故治疗当以脾虚为主，但初诊时其脉较弦，兼见右胁作胀，乃肝气偏旺之证，如汪讱庵所谓：“脾虚故泻，肝实故痛。”
加之患者喜暖恶寒，阳虚症状亦较前例明显。
综上所述，其证应属肝旺脾弱、中阳不振，其治当以扶脾抑肝、温运中阳为法。
诊投以黄芪建中汤温运中阳，合痛泻要方抑肝扶脾、理气和中；
复诊时腹中胀气未减，故加木香以理肠道之气。
全方温健脾胃，兼平抑肝木，效果较佳。
04
湿热泄泻案
洪某，男，56岁。
初诊日期：1980年6月24日。
患者腹痛、泄泻反复发作8年余，每次发作见左上腹隐痛，或阵发性剧痛，痛则必泻，一日数次。先后就诊于多家医院，皆诊断为“慢性结肠炎”，治疗数年，但未见好转，故求诊于刘老。
就诊时患者诉：腹痛泄泻，泻后痛减，一日数作，便下酸腐；
胸闷，脘腹胀痛，胃纳减，嗳腐吞酸；
精神委靡；
舌红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨证：湿热内阻，气血不和；
治法：清热导滞，调气和血。方用芍药汤加减。
处方：
赤芍药9g，当归9g，柴胡9g
黄芩9g，黄连3g，肉桂6g
槟榔9g，木香9g，砂仁9g
五灵脂9g，诃子9g
5剂，每日1剂，水煎，分2次服。
二诊(6月29日)：
腹胀疼痛减轻，大便成形，每日1次，食纳增；舌淡红，苔薄黄腻，脉弦数。
治法同前，上方化裁，服药2周泄泻未复作，诸症若失。
按：
本例患者病久，却见舌红、苔黄、脉弦数、嗳腐吞酸、便下酸腐等里热征象，刘老认为，虽有“久泻无火”之论，但亦不可固执。
如此例当为肝脾久郁，湿热内生，以致气滞血瘀，故治宜清化肝脾湿热，兼以理气和血。
投以芍药汤以清利肠道湿滞、调理气血。
并于原方去大黄、甘草，以防大黄泻下、甘草壅滞；
加柴胡以疏肝解郁、调畅气机、生发阳气，《神农本草经》称其“去肠胃中结气、饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；
加五灵脂以理血；加砂仁以和胃；
加诃子以涩肠止泻。
由此案可见，临床虽应重视理论，但亦应联系实际，辨证论治。