『中医精髓图解』第五章 四诊方法
第五章 四诊方法
第一节 望 诊
望诊是通过观察病人神、色、形、态来了解一般情况，具有中医特色的是观察舌。通过舌诊来判断疾病性质。对3岁以下小儿常用望指纹辅助切诊。
[望神]
观察病人精神、意识、动作和反应情况：凡精神充沛，神志清醒，两眼有神采，面色润泽，说明正气尚存。若精神萎糜，意识障碍，两目无神，面色晦暗，表示正气已伤。
[望色]
观察面部和皮肤的颜色和光泽，中医认为能反映脏腑气血盛衰和病理改变。中国人正常为微黄红润，有光泽。若呈苍白色，主虚寒证，失血证（西医证见，参阅图解）；萎黄色，主虚证、湿证；潮红色主热证；青紫色，多系危症，主寒证，瘀血证；暗黑色，多见慢性疾病，主肾虚，瘀血证。
[望形体]
主要观察壮弱、胖瘦。中医认为胖人多半阳气偏虚、多湿，瘦人多半阴血偏虚，多火，故胖人易生痰、中风；人易生虚热。
[望姿态、体位]
病人动静姿态和体位是疾病的外在表现之一。中医学认为：喜动者，属阳证；喜静者属阴证。卧位者，若转动自如，喜面向外侧，多为阳、热、实证；蜷缩成团，身重思睡，面向里侧，多为阴、寒、虚证。坐不得卧，卧则气闭，多为心阳不足，水气凌心或内有伏饮，肾不纳气等。
[舌诊]
是望诊中的重要内容，观察脏腑气血的寒热、虚实，重点是看舌质。正常人舌体淡红色，活动自如，不燥不腻。观察病邪的深浅和寒、热、湿、燥的变化，以及消化功能的病变，重点是看舌苔，正常人苔薄白。①舌体：淡白舌，胖嫩有齿痕，多为脾肾阳虚，气不生血，可见于慢性肾炎，各种病因的贫血。红绛舌，多为热盛和肺肾阴虚津液不足，见于各种发热性疾病和慢性消耗性疾病。青紫舌，多为瘀血阻滞，可见于心脏病、血液病和恶性肿瘤。②舌苔：白苔，主表证、寒证，见于上感初起，慢性腹泻患者。黄苔，多属里热，多见于热性病热盛期和消化系统疾病。灰黑苔，主里证、里热证、寒湿证，可见于慢性腹泻与慢性肾炎患者。厚苔提示病邪传里，痰湿积滞。燥苔说明热盛伤津，阴液亏耗。滑苔、腻苔，多属水湿内停，湿邪壅阻。舌光无苔为胃气衰败或胃阴大伤。
[局部望诊]
包括：①头的外形、动态及毛发色泽、分布。③望目，除观察眼神外，还应注意外形，颜色，动态。③望耳，注意耳轮色泽及耳道情况。④望鼻，注意鼻的外形及鼻内分泌物。⑤观察唇的颜色、润燥和形态，注意牙齿形态及润燥和齿龈色泽，咽喉的外观、颜色等。⑧望皮肤，注意皮肤的肤色和外形变化，包括浮肿、皮疹、疔疖痈疽。⑦对病人排泄物和痰、尿、粪、呕吐物、白带等观察其量和性状，以协助辨证。
[望小儿指纹]
指纹是浮露于食指掌侧前缘的脉络，属于局部望诊，用于3岁以下小儿。由于小儿脉部短小，切诊时常啼哭躁动，影响脉象的真实性，指纹是用手太阴肺经的一个分支，因此望诊指纹与诊寸口脉意义相同。
指纹分“风”、“气”、“命”三关：食指近端第一节为风关；第二节为气关；第三节为命关。望诊时医生用左手固定小儿食指末端，用右手拇指在观察部位由指端向根部推几次，以便指纹显现。观察内容有三：①色泽正常指纹呈浅红色，隐现于风关之内。若色鲜红，多属外感风寒表证。色紫红，多为热证。色紫黑提示病情危重。若色淡，多属虚证。色滞暗者，属实证。色青者，见于惊风或痛证。②长短：指纹在风关者，示病轻邪浅。指纹透气关，说明邪已深入。若指纹达命关则提示病情严重。③浮沉，指纹浮现明显者，为病邪在表，若沉隐不显则多属病邪在里。
第二节闻 诊
闻诊，四诊之一，包括听声音和嗅气味两方面，医生凭听觉了解病人的语音、呼吸、咳嗽、呻吟等声音变化和借助嗅觉嗅取病人口腔和排泄物的气味，用以协助辨别疾病的寒、热、虚、实。
[听声音]
喉是发声的重要器官，发声时声带向中线移动，声门闭合，当气流自肺部呼出冲击声带，就发出声音（称为基声），再经过喉腔、咽腔、鼻腔及胸腔的共鸣作用，以及唇、舌、牙、软腭及颊部在神经系统协调下的运动，才发出各种不同的声音和语音。喉部产生音调的高低取决于声带紧张度、长度及呼出气流的力量。因此病人说话声音的强弱，反映正气的盛衰，也与人的情志变化有一定的关系。例如喜气在心的声音会欣舒、悦耳；怒气在心的声音，必定愤怒严厉；而哀事在心的声音必然悲哀而嘶哑，也一定在病理上反映出来。
1．辨别阴阳、寒热、虚实：凡声音高亢宏亮、多言好语，或怒骂叫号、语无伦次、狂言奔走不定等，多属阳证、热证、实证的声态。凡无声懒言、语言无力、断断续续或言而抖颤者，多属阴证、寒证、虚证的声态。
2．辨内伤外感：外感风寒者，语言声重如从瓮中所出，同时见鼻塞、流涕。外感实证，语言响亮急躁。热证语言粗厉，高声谵语或多言。内伤劳倦者，语言迟缓，懒不欲言或勉为回答也声不振奋。发不出音有虚实之分：凡外感风寒、风热或感邪后又伤于饮食者，多为实证；而内伤，肺肾阴虚，津液不能上承，反复发作或持续日久者，多属虚证。
[听呼吸]
喉的声门，是空气出入肺部的必经之路。平静呼吸时声门较小；呼气时声门微闭，吸气时声门张大。用力吸气或体力劳动时，声门扩张。因此呼吸声音也有强弱、虚实、热寒之分。
1．气微与气粗：呼吸有力，气粗而大，多是热邪内盛、气道不利的实热证；呼吸微弱、短促，多是肺气不足的内伤的虚证。
2．哮与喘：呼吸急促、喉中有哮鸣声响的中医称为“哮”。呼吸困难、张口抬肩、不能平卧者称为“喘”。喘有虚实之分：呼吸气粗、声高息涌、惟以呼出为快，属实证；凡声低息短、呼气延长、张口抬肩，属虚证。
[咳嗽声]
是肺气上逆的表现。咳声重浊多为外感实证；久病咳嗽无力、声低气怯多为内伤虚证；咳嗽嘶哑，新病为实证；久病为肺虚。
[闻气味]
包括闻身体、口腔和各种排泄物的气味，临床虽不常采用，但对某些疾病的诊断，可提供重要的依据。
1．身上发出异常臭味，如散发特殊的肝腥臭气味，多属热毒内盛，见于肝昏迷患者。身上发出烂苹果样臭味，多属脾虚肾衰的危症，见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒患者。
2．口腔移臭多见胃热、消化不良、龋齿、化脓性扁桃腺炎、坏疽性口腔炎、肺脓肿。口气酸馊多见幽门梗阻、胃有宿食。
3．各种排泄物及分泌物如二便、痰液、脓液、白带等有恶臭，多属实热证。稀薄、略带腥味，多属寒证。
第三节 问 诊
问诊：四诊“临症之首务”。通过问诊了解起病时间、发病原因、病情经过、现在自觉症状、饮食、睡眠及既往病史，再结合其他三诊，作出判断。问诊涉及内容广泛，与西医问诊基本相同，但从中医辨证论治需要出发，应问清下述内容。
[问寒热]
要问清有无发热、畏寒。若有，要分清恶寒发热、但寒不热、但热不寒及寒热往来的差别。①恶寒发热是指恶寒发热同时存在，多属表证，其中发热重、恶寒轻，多为外感风热的表热证；若恶寒重、发热轻，多为外感风寒的表寒证。两者均可见于上感、流脑、麻疹等传染病的前驱期。②但寒不热，指不发热，反恶寒，病人怕冷，四肢不温，多伴纳差、腹泻或水肿，属阳虚恶寒，可见于内脏机能衰退的疾病。⑧但热不寒，指不恶寒反恶热，多有高热口渴、汗多、脉洪大或大便秘结，属实热病证，见于热性疾病的热盛期。若久病低热不退，或伴盗汗、五心烦热，多属阴虚发热，见于慢性消耗性疾病。④寒热往来，指发热和恶寒交替发作，常伴有恶心呕吐、胸胁苦闷等症，称“半表半里”，常见于疟疾和某些肝胆疾病。
[问汗]
包括问有无汗、出汗时间、性质及出汗多少。热性病初起，表证无汗多为外感寒邪；表证有汗，多属外感风邪；经常出汗，活动后更甚，为自汗，多为阳虚表卫不固，见于内脏功能衰退的慢性疾病。睡着时出汗，醒则汗止为盗汗，多属阴虚，见于肺结核。大汗淋漓，常见于热性病高热欲退时，若伴四肢厥冷，脉微欲绝，为阳虚气脱的危症，可见于感染性休克患者；半身汗可见于霍纳氏综合征；头汗，手足心汗，多为情绪紧张所致的精神性出汗。
[问痛]
①头痛、伴恶寒发热、骨节酸痛，多为外感表证。一侧头痛，多为内风或血虚，见于血管性和神经性头痛。头痛眩晕，并有恶心、呕吐，多为痰饮内阻，见于美尼尔氏综合征。头痛如布裹，并有恶心、厌食、胸闷多为湿热，见于肝炎、肠伤寒初起。持续头痛，过劳时加重，并有心悸、气短困倦者，多属气虚，见于神经官能症。②胸痛、咳嗽、深吸气加重，为悬饮，可见于胸膜炎；胸痛、咯脓血为“肺痈”，见于肺脓肿；胸骨后剧痛，自觉挤压、闷胀感，称为“胸痹”，可见于冠心病。⑧腹痛病因繁多，病症各异，概括为：暴痛多实，久痛多虚，食后胀痛为实，食后痛减为虚。部位固定，按之加剧或拒按为实；隐隐作痛，无固定部位，按之痛减或喜按为虚。①腰部酸痛，多属肾虚。四肢肌肉、关节、筋骨疼痛或酸麻，关节肿胀，疼痛或游走，多为风寒湿痹，可见于风湿、类风 ．湿关节炎或结缔组织疾病。
[问睡眠]
难入睡，多由思虑过度所致，常属心脾两虚。老年人或大病之后因气血两虚，常致少睡。失眠多梦，头痛口苦，性燥易怒，多是肝火亢盛。梦中惊呼，多为胆气虚或胃热。神倦多睡为气虚。身重、脉缓、多睡，多为湿胜。
[问饮食口味]
病中饮食如常，多说明胃气未伤，多食易饥，多为胃有实火或消渴症。口渴喜冷饮多为胃热伤阴，口渴喜热饮多为胃阳不足，口苦为肝胆有热，口淡多为虚证。
[问二便]
便秘多为实、热证，久病老年、大便困难，多为血少津亏或气虚。大便稀溏多属脾虚寒。水泻为湿重，大便为脓血粘液，有里急后重，常为痢疾和直肠癌。小便少黄，为实热；黄赤混浊、尿频、尿痛，多为湿热，见于尿路感染；尿血，多为内火；尿失禁，为肾气虚弱。
[问经带]
①月经提前、量多、色鲜，多是血热；量多色淡，多为气滞血虚；经暗色紫有块、小腹胀痛，多为气血瘀；量多不止，称崩证；量少，持续不断，称漏证。②白带清、稀无臭，多是脾虚湿重；带色稠黄、秽臭，多为湿热下注。
第四节切 诊
一、脉 诊
中医的切脉，有许多独到之处，为西医所叹止。如何为西医所共享，尚须进行很多的努力和发掘。
[切脉的方法]
病人手掌向上放平，医生用一手的食指、中指、无名指的前端，按顺序按压在病人腕部桡动脉搏动处，将中指端正对桡骨茎突处，为关部；关之前，食指所对为寸部；关之后，无名指所按处为尺部。按压时，应先轻后重，进行“浮、中、沉”三取。轻按脉为“浮取”，稍加力按为“中取”，重按至骨上为重取。中医学认为左、右手六部脉象分候（诊察）不同脏腑：左手寸部候心和小肠，关部候肝和胆，尺部候肾和膀胱；右手寸部候肺和大肠，关部候脾和胃，尺部候命门和三焦。
[正常脉象]
正常脉搏节律规则，不浮不沉，不大不小，均匀和缓，成人一呼一息4～5次。小儿一息7～8次，称为缓脉（和缓之意非西医的心动过缓）。若缓脉兼浮、兼沉、兼大、兼小则为病脉，如缓而迟者主寒；缓而有力主实；缓而无力主虚。
[异常脉象]
在病理情况下，心脏收缩力的强弱、快慢、节律、血流的速度、血容量的多少、血管壁的硬度、血管的阻力大小，以及血压高低，无疑都会引起脉象的变化。
1．浮脉：手指轻按肤表，即能清楚触到脉搏跳动，稍加重按反而觉脉搏减弱，称浮脉，多属表证，浮而无力为表虚，见于流感、上感。浮而有力为表实，见于热性病初起。
2．沉脉：轻按不明显，重按才感到脉搏起伏称为沉脉，沉而无力为里虚，见于心力衰竭和慢性肾炎。沉而有力为里实，见于慢性阻塞性肺气肿。
3．迟脉：节律规则，但跳动缓慢，一息少于四至，称为迟脉，迟而无力，属虚寒，见于房室传导阻滞。迟而有力为冷积实证，见于阻塞性黄疸，窦性心动过缓。
4．数脉：节律规则，脉搏快，一息多于五至，称为数脉，多为热证。数而细弱为虚热，见于心动过速或甲亢。数而有力为阳盛，见于发热性疾病。
5．虚脉：浮、中、沉取均无力，脉管柔软，张力低下，见于气血俱虚，如消化不良或暑证，见于病毒性肝炎。
6．实脉：浮、中、沉取均有力，脉盛大满指，张力明显，多属热证、实证，见于各种热性病热盛期。
7．细脉：脉细小似线，来势不盛，可见于诸虚劳损（如心力衰竭）和湿邪阻遏脉道（如热性病昏厥）。
8．滑脉：脉波充实，来去流利，有圆滑感，称滑脉，多为气盛痰湿，见于美尼尔氏综合征，以及内分泌功能失调所致的经前紧张综合征和子宫功能性出血，但健康人和孕妇也可见，孕妇滑．脉一般以寸部较明显，有停经史。
9．洪脉：脉形大势盛，骤来骤去，称洪脉，多属实证、热证，见于各种热性病热盛期。
10.涩脉：来去涩滞，有欲来而未来，欲去未即去感者，称涩脉，多属血少、气滞、血瘀，见于冠心病、中风偏瘫，贫血及束支传导阻滞。
11,弦脉：脉管张力增加，似按琴弦之感，多属痛证、风证，如高血压病、月经不调，以及肝阳偏亢、肝肾不和，如溃疡病、肝胆疾患。
12.紧脉：如按拉紧的绳索，脉势紧急，应指有力，主寒证、痛证，见动脉硬化、肢体关节剧烈疼痛者。
13.结代脉：脉搏间有歇止，无一定规律者，称为结脉，见于早搏、心房纤颤，多为寒积。脉有间歇，但有一定规律者，称代脉，多为心阳不足，见于Ⅱ度房室传导阻滞及二联律、三联律。
二 、按 诊
按诊，也称触诊，与西医触诊相同，虽不如西医的细致、详尽，却有中医特色，分为肌肤触诊、脘腹触诊、俞穴触诊。
[肌肤触诊]
用手直接接触病人体表，审察体表温凉、润燥及肿胀等。
1．皮肤冷暖：皮肤灼热，体温升高，多为热证、实证，可见于各种热性病热盛时，初按热甚，久按热反转轻的是热在表；若久按热更甚，是热在里。如果体温虽高，而四肢反冷，称为“热厥”，可见于高热惊厥前兆和感染性休克。皮肤湿冷，体温下降，多为虚证、寒证，可见于甲状腺功能减退症，慢性消耗性疾病，重度营养不良；若同时有四肢厥冷、唇甲发钳者称为“冷厥”，见于低血容量性、创伤性休克及心力衰竭、虚脱。若手足心烦热，午后体温升高，多为阴虚潮热，可见于肺结核等消耗性疾病。
2.皮肤润燥：皮肤柔润，多是津液未伤。枯燥甲错，多属津液已伤，汗腺分泌功能障碍，或见于甲状腺功能减退及植物神经受损。
3．肌肤疮疡，是中医外科皮肤疾患总称，包括疖、痈、疔、疮、疥、癣、溃疡等。凡疮疡肿痛拒按的，多属阳证。平坦按之疼痛较轻的，多属阴证。按之固定、坚硬，无论局部热否，为无脓；按之边硬顶软，多为有脓。
[腹部触诊]
剑突下的部位中医称之为脘部，即西医的上腹部。
1.轻触脘腹表面，若按之局部坚硬、压痛、拒按者，多属实证和瘀血，提示腹部有炎症、脏器扭转、栓塞。若脘腹疼痛，按之反觉舒服、局部柔软者，多为虚证气滞，见于胃肠痉挛、痉挛性结肠。
2．腹胀满，叩之如鼓，若小便自利为气胀，见于胃肠功能紊乱的肠'胀气。若小便不利，见于尿潴留。若如囊裹水，则见于腹水或囊肿。
3．腹内有肿块，若坚硬有形，移动差且有压痛者，中医称“症积”，见于肝脓肿、脾肿大、阑尾脓肿、卵巢囊肿、肠套叠、子宫肌瘤和肿瘤。若按之无形，痛无定处，时聚时散，中医称“瘕聚”，可见于肠梗阻、幽门梗阻、鼓肠、尿潴留、脐疝、腹壁疝。若扪到乙状结肠，伴有脐周疼痛者，多为燥粪内结；若腹有结聚可移动聚散者，多为虫积，见于蛔虫性肠梗阻。
[按俞穴]
俞穴是经络气血在身体表面输注或通过的重点部位，也是五脏六腑之气所转输的地方。因此按俞穴，也作为诊察内脏疾病的依据。
方法：在经络循行的通路上或经气汇聚的穴位处进行触按，若有明显压痛或敏感反应，甚至摸到结节状、条索状反应物者，根据所在的俞穴部位，可提示脏腑的疾病。
1．肺俞穴摸到结节或中府穴有压痛，提示肺部有病。
2．肝俞穴和期门穴有压痛，提示肝脏有病。
3．胃俞穴和足三里穴有压痛，提示胃部有病。
4．阑尾穴有压痛，提示急性阑尾炎。
