胡希恕：葛根汤、大青龙汤、小青龙汤的临床要点

第59条：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

葛根汤里头既有桂枝汤，又有麻黄，所以葛根汤（证）一定恶风，因为有桂枝汤的关系；也恶寒特别厉害，有麻黄汤的关系。所以葛根汤是一个清凉性、滋润性的一种解表、解肌，解肌是有桂枝汤的问题了，同时葛根这味药也解肌，主要的是项背强几几。

太阳病也头项强，但是背不强，所以葛根汤能治痉病，如果这个项背强的程度达到一定程度，人就要抽，叫痉病，葛根汤也治，那是刚痉了，在《金匮要略》里有的。

这个方剂在临床上是最常用的，凡是表不解，没有汗，恶风寒得厉害，觉得怕冷得厉害，无论他项背强几几还是不项背强，都可以用葛根汤。

大青龙汤是越婢汤与麻黄汤的合方，这个方剂就是不汗出而烦躁，二阳并病，当汗不汗，其人躁烦，怎么是个大青龙汤证呢？就因为这一点。本来应该出汗，而汗不得出，人就烦躁，是大青龙汤证。

大青龙汤是大发汗药，麻黄用 6 钱，恶寒也相当的凶。大青龙汤与葛根汤这两个方剂的主证，全是表实无汗而恶寒较比严重，可是这两个好辨，一个有石膏，是大青龙汤证，必烦躁，或者口舌干，有内热，葛根汤没有。

葛根汤有项背强，大青龙汤没有。这两个方剂全是恶寒较比厉害。小青龙汤证就是咱们平时所说外有风邪、内有痰饮的病，心下有水气，表不解。方剂偏于温，有干姜、细辛、五味子这些药，有咳喘，痰饮咳嗽这类的病。同时大小青龙汤都能发水气，也治溢饮，是在《金匮》上。

我们讲完这些，（就知道）中医发汗，这几个方剂是各个不同，在临床上错了就不行，像我们方才讲二阳并病，也先发汗，用这个发汗方法不合适。那个病可见开始就是大青龙汤证，也许用桂枝汤了，也许用其他的方剂，都是没达到目的，所以这个汗出不彻，与一般的麻黄汤证、桂枝汤证全不同，他不好，甚至于还出大毛病。

这是我们上面讲这些发汗剂里头几个主要的方剂，这几个主要的方剂你心里要有个数，其他几个加减方剂你就容易理解。

咱们今天就讲到这了。没有什么特殊的反应，自和就自愈，这个 59 条就是一个自愈的一个例子，说“下之后，复发汗，小便不利者亡津液是也，勿治之，得小便自利，必自愈”。那么底下这个例子就是相反了，非治不可的，这就是 60 条。

第60条：下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

大青龙汤出自《伤寒论》，方药为麻黄（去节）六两、桂枝二两、甘草（炙）二两、杏仁（去皮，尖）四十枚、生姜（切）三两、大枣（擘）十二枚、石膏（碎，绵裹）如鸡子大。

大青龙汤即麻黄汤与越婢汤的合方，也可以认为是麻黄汤加入生姜、大枣和生石膏而成。因大青龙汤条文曰：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也。故该方一直被誉为发汗重剂，如成无己曰：大青龙汤，发汗之重剂也，非桂枝汤之所同，用之稍过，则又有亡阳之失。

大青龙汤方证是太阳阳明合病，解表兼以清热，是表里双解法的代表，但因为大青汤被誉为发汗重剂，而限制了其临床的应用。下面对大青龙汤方证做探讨，以明确其临床应用指征。

1.表里双解法

太阳阳明合病，治当先表后里或表里双解。大青龙汤为太阳阳明合病表里双解的代表方，其中麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣解表，石膏清解里热。

中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。临床发现：

• 平素中气足，偏于内热体质的，感受外邪后容易表现为病在阳明，或易入里化热，多易表现为表里合病的大青龙汤证；

• 反之平素中气不足，脾胃虚寒，则易入里从寒化，多表现为表里合病的小青龙汤证。

• 而单纯的麻黄汤证相对大小青龙汤证较少。

对于太阳阳明合病的大青龙汤证，若不表里双解，而是采用先解表后清里的办法，则表解的同时会加重里热，不若表里双解妥当。

2．解表用麻黄，同时增大麻黄用量

《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”。麻黄汤中麻黄为三两，而《伤寒论》38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。其中“脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出”为太阳表实证，辨方证当属麻黄汤证。而“烦躁”为阳明证，当清解里热，故病为太阳阳明合病，当太阳阳明同治、表里双解，方证为大青龙汤证，即为麻黄汤基础上加入生姜、石膏而成。麻黄汤为发汗峻剂，为何大青龙汤方不仅要将麻黄用量由三两增至六两，还要加入辛温发散的生姜三两以强解表发汗的力度？就是源于方为表里双解，麻黄解表发汗，石膏清解里热，一表一里，一升一降，一散一收，一定程度上牵制了麻黄升发解表发汗的力度，故需要相对增加麻黄用量，以达到表里双解的目的。

因此，我们临床上对于大青龙汤、小青龙汤证时，适当的增大麻黄的用量，否则不易达到汗出。

3．清里热用石膏而不用芩连

“烦躁”为阳明里热证，故大青龙汤中用石膏清解里热。石膏辛甘寒，《神农本草经》认为其味辛微寒。石膏的辛寒与黄芩、黄连的苦寒作用不同。

《伤寒论》中太阳阳明同治，仲景多用石膏配伍麻黄，而非芩连。石膏虽为矿物类药物，但其清解里热的同时有透邪外达的趋势，故多用石膏配伍麻黄，而不似芩连苦寒而有郁遏邪气不能透达之趋势。正如《得配本草》曰：“生石膏味辛而散，使邪气外达于肌肤，若误用芩、连，苦燥而降，反令火邪内结，渐成不治之症”。吴人驹所言：“发散表邪，以石膏同用者，盖石膏其性寒，寒能胜热，其味薄，薄能走表；非若芩、连之辈，性寒味苦而厚，不能升达也”。

石膏配伍麻黄，不似芩、连能明显影响麻黄的走表、解表作用，故《伤寒论》中，表里双解的多用石膏来配伍麻黄，如大青龙汤等。

4．重视生姜的独特解表作用

生姜在《伤寒论》和《金匮要略》中屡次出现，常用来解表、和胃散饮、止呕等，其具有解表发汗而不伤津液的作用。后世医家称生姜为“胃家圣药”，故临床上多重视生姜和胃止呕的作用，却忽略了生姜的独特解表作用。
　　

《神农本草经》言其：气味辛、微温，无毒。《名医别录》言其：归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐，去痰下气。陈世铎曰：生姜性散，能散风邪，伤风小痒，何必用桂枝？由此可见，历代医家对生姜的解表作用态度非常明确。在民间，冬季亦多用生姜熬汤来治疗轻证的风寒感冒。
　　

正确理解生姜药性的前提是抓住生姜的辛温发散之性，《伤寒论》用生姜无论是解表，还是温胃止呕、化饮，都是利用生姜的辛温发散之性。

邪气在表，汗之可也。但对于表证未解而津液有所损伤的患者，就需要发汗解表的时候顾护津液。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”上述方证中虽有表证未解，但津液已虚，故不用麻黄、桂枝解表，而用生姜微微发汗解表而不伤津。

历代对于上述两条有颇多争论，而之所以诸多医家认为“去桂当为去芍之误”，就是在于仅仅看到了表证的存在，却忽视了生姜的解表作用。又如《伤寒论》第82条的真武汤方证：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”其中亦有表证，故真武汤被后世认为外邪里饮证，其中的表证是用生姜来解表的。

总之，《伤寒论》中桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去桂加白术汤、真武汤等，皆有表证，但因为津液相对虚弱，不能大发汗，故以生姜解表。仲景对于津液充足的表证用麻黄、桂枝等，而对于津液已伤的表证则不用麻黄、桂枝，而用生姜来解表。因此需要重视生姜的解表作用。

中医强调邪正相争观，治疗当扶正祛邪。因此临床上在使用大青龙汤时，一定要加入生姜，一方面生姜的辛温发散之性可以增强发汗，同时生姜配合大枣还可温胃、益胃、鼓舞胃气。临床体会，若不加入生姜，则不易见汗，同时由于汗出表解的不透彻，从而容易影响治疗效果。

5．大青龙汤法

大青龙汤可以代表太阳阳明合病的表里双解法。后世金元四大家之一刘河间的双解散、防风通圣散等，将解表药与寒凉清热药配合使用，从而被誉为“寒凉派”的鼻祖，从而有“伤寒宗仲景，热病主河间”之说法。双解散、防风通圣散的辛温解表配合寒凉清热的治法其实亦来源于仲景的大青龙汤法。

大青龙汤中，麻黄汤解表，取其辛，石膏清热，取其寒凉，麻黄、桂枝、生姜辛温解表配合生石膏辛寒清热，其中辛寒清热佐制了辛温之性，使解表而不助热，清热而不碍表，合之则为辛凉解表法，达到表里双解的目的。在《医宗金鉴》上曰：热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。就已认识到了大青龙汤其实是辛凉解表法。

温病学派的银翘散等代表的辛凉解表法都可以认为出自本法。温病学派创立了辛凉解表法的名称，但其实辛凉解表法发源于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法。温病辛凉解表法的代表方银翘散中，荆芥、豆豉辛温解表，银花、连翘、竹叶等清热，药虽不同，但法则一。故大青龙汤可视为辛凉解表法的肇始。

6．得汗止后服原则

大青龙汤表里双解，表解的标志是汗出。解表发汗只是祛除邪气的一种方法，大青龙汤是通过麻黄、桂枝、生姜的辛温发汗来达到表解的目的。

汗出标志着邪气祛除而表解，故临床采用解表法的时候要遵循“得汗止后服”的原则，正如大青龙汤方后注曰：一服汗者，停后服。也体现了仲景的用药以知为度原则，若辛温发汗太过，一则助热，一则导致大汗出。汗为津液，为阳气之载体，故汗多则易亡阳，故不可过汗，如仲景所谓“不可令如水流离，病必不除”。临床上虽然我们大青龙汤的用量较大，但嘱咐患者，得汗止后服，以微微见汗为汗出之佳兆，此时汗出表解而津液正气不伤，正如陈修园在《医学三字经》中所言：“存津液是真诠”。

7．小结

总之，大青龙汤方证为太阳阳明合病，治法为表里双解。其辛温解表配合辛寒清热，可以看做是辛凉解表法的肇始。其增大麻黄用量、加入生姜，清里热用生石膏而不用芩连等，值得临床思考体悟。

临床上，只要见到太阳阳明合病而烦躁的，都可以采用大青龙汤加减，但注意汗出以微微汗出为佳兆，不可大汗，同时用药以知为度，汗出则止后服。

《伤寒论》第38条：大阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。其误用常有过汗亡阳之虞，后果十分严重，故现代中医药教材亦归之为发汗峻剂，或者仅仅作为麻黄汤的附方甚至是加减看待而已，无法揭示大青龙汤的真正内涵。故而大青龙汤不为一般中医临床医生所重视，并常虑及过汗亡阳造成不良后果，所以较少应用此方。

胡希恕名家研究室、卫生部中日友好医院冯世纶教授为经方大师胡希恕先生学术传人，临证遵循胡老学术思想，临床中先辨六经，后辨方证，所处亦多为《伤寒》、《金匮》之方。笔者有幸侍诊冯世纶老师，在临床中他多次提及：方证对应应用大青龙汤时，方中麻黄用量虽然多达10克、18克，如服药后不覆被取汗，亦不能汗出；小儿外感应用大青龙汤，方药用成人量，每服四分之一量，每隔3~4小时服药1次，皆须温覆，总以汗出为度，无汗出则更进，汗出则停。若汗出而病尚不解者，随证治之。由于平素没有体会，故极少应用大青龙汤，也没有认真随访，所以当时亦不能领会此说。通过最近对两例冯世纶老师医案的观察和随访求证，方知所言不虚。

案1

赵某某，女，4岁。2012年11月21日初诊。

鼻塞流涕、咳嗽3天。患儿现鼻塞，流涕，咳，有痰，微盗汗，晚上踢被子，大便偏干，二日一行。苔白根腻，脉细数。

辨六经属太阳阳明合病，辨方证为大青龙加半夏厚朴薏苡仁败酱草桔梗汤证。

处方：麻黄10克，杏仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，桔梗10克，清半夏15克，厚朴10克，生苡仁18克，败酱草18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。3剂，水煎服。

12月8日来诊，其母言上药服完3剂，药尽病愈。

案2

李某某，男，3.5岁。2012年12月3日初诊。

发热、咳嗽1天。患儿昨午后起发热，头痛，鼻塞，流清涕，面红，颈项汗出，手心热、脚底凉、纳差，咳嗽，二便可。苔白脉细数。

辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为大青龙合半夏厚朴去茯苓加桔梗薏苡仁枇杷叶汤证。

处方：麻黄18克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草6克，清半夏15克，桔梗10克，厚朴10克，苏子10克，生苡仁18克，炙杷叶10克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。2剂，水煎服。

12月6日电话随访，其母言下午服药1次(四分之一剂)，温覆，即汗出热退，头痛已，晚上及第二天上午续服2次(共服四分之三剂)，诸证已。

体 会

大青龙汤为麻黄汤(太阳伤寒病证)与越婢汤(太阳阳明合病证)的合方，故属太阳阳明合病之方。《伤寒论》条文原意当为解太阳之表，清阳明里热，并祛在表之水湿，常用于太阳病发热、无汗而烦躁的太阳阳明合病证。本方含有麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤之意，可参照诸方所主证而活用之。

上述两个病案，其表证一般根据鼻塞、流清涕即可判定，但案1无发热，说明太阳表证尚轻，故用麻黄10克；案2有发热，说明太阳表证较重，故用麻黄18克以加大发汗的力度。阳明里热，则根据《伤寒论》阳明病篇第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，第188条“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”，第196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”，第201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出”等条文悟出：盗汗、自汗、多汗以及睡觉踢被子这些症状属于未达到胃家实的阳明外证，故临床上可归于阳明里热的表现。冯世纶在理解条文的基础上，注重这些我们平素不易察觉的条文细节症状来判别阳明病，发展了阳明外证的辨证要点。故上述两例病案辨为太阳阳明合病，予以大青龙汤加味治疗，方证对应而取效。

关于大青龙汤的应用

大青龙汤应用于太阳阳明合病证，虽然《伤寒论》第38条冠以“太阳中风”，但临床首先必须除外的，恰恰是太阳中风证，而当为太阳伤寒合并阳明证。只要具备上述之太阳伤寒合并阳明证者，即可应用。

至于《伤寒论》第39条、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条以大青龙汤治疗水气病，不在本文讨论范围，从略。

关于应用大青龙汤的注意事项

《伤寒论》第38条中的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也”，所指实为太阳中风证误用大青龙汤过汗亡阳的变证，而非大青龙汤证过汗的变证。故太阳中风合病阳明证者，不可应用大青龙汤，切记!

若出现咽干、咽痛等少阳变证，则不可继续应用麻黄剂发汗，须重新辨六经、辨方证随证治之，但临证须圆机活法，若确属表证明确而津不伤之轻微咽干、咽痛者亦可小汗之，医者临证时必当细细体会。尤在泾及胡希恕在解读《伤寒论》第83条“咽喉干燥者，不可发汗”时亦对“咽干、咽痛不可发汗”作了相关论证，可以参照。

关于发汗剂的应用原则

桂枝汤方后注云：温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。很多医者仅局限于有“将息如桂枝汤法”之方后注的方剂使用，而不能举一反三，灵活运用，故临床中常见汗不如法，而有过汗亡阳或不得汗出以致病不解的现象。冯世纶老师根据临床观察，上述方法可应用于所有发汗解表剂。由于个体的差异，在急重证的治疗中，用药剂量确难掌握，冯世纶老师亦用上法，处以大剂量方药，少量频服，以知为度，中病即止，常以此而获良效，而尤宜于小儿临床应用。