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治疗下肢水肿，这方常出奇效
作者︱王彦权
2019年5月15日同学来微信，言父亲下肢水肿几月，约我明天给看一下，5月16日上午一上班，大伯第一个来诊，因同学已说大概情况，直接让大伯把裤腿提起，先看一下腿脚水肿情况，其严重程度超乎我想象，附图:
大家知道，水肿一证，水的特点，水往低处走，眼睑面部水肿，因睡觉原因常上午重下午轻，下肢水肿，下午重上午轻，可大伯早八点的下肢水肿情况即如此之重，您可以想象一下，下午会肿成啥程度，腿上带如此多的多余之水，能迈动步吗？痛苦可想而知。大伯自述，此病非同学说的几个月，而是十年之久，只是年后去苏州女儿处，住一月后加重，2016年曾患前列腺Ca，做了电切割术并化疗，舌质红，苔薄白，脉沉弦。
分析：从发病时间看，已十年余，逻辑思维，发病时间早，可能与Ca无关，去苏州住一月加重，苏州地处南方，气侯潮湿，刚过完年，气温尚低，又寒又湿，寒湿之邪留注于下肢，这不是中医讲的“脚气病”吗？这不是焦树德老师讲的“足胻消肿汤”证吗？自从20年前读过此方，对足胻部水肿，我屡用屡验，我曾用之治愈邻村一大哥，双侧股骨头置换后引起双足重度水肿，疼痛异常，一步都不会走，西医三甲医院诊为重证滑膜炎，说“不好治”，我给他用此方一两月，彻底治愈，现在已几年，开车走路，状如常人，我还用此方治疗高龙镇逯寨村一夫妇，男的一条腿下肢静脉血栓，引起下肢水肿三年余，穿了三年弹力袜也不效，脚面有瘀斑，用此方加桃仁、红花，七剂大效，一月余病愈，其妻不明原因的足踝水肿数年，反复发作，一发作吃此方十余剂即平，这几年越治越轻，已基本治愈，还有一朋友大哥，脚踝水肿疼痛三四年，用此方半月即愈……
心中明了，果断处方：
茯苓20g，苍术10g，槟榔10g，木瓜10g，苏叶12g，生薏米20g，黄柏10g，牛夕10g，防己10g，桔梗10g，吴茱萸5g，大枣5枚。七剂。
5月22日同学发微信反映，病已大轻。药用完，5月23日上午，大伯准时复诊，诸证大减轻，守方七剂巩固疗效。
附二诊图：
方歌：
足胻(读衡)苓术榔木瓜，苏梗(苏叶)薏米黄牛加，防己桔梗吴茱萸，下肢水肿效堪夸！
刘渡舟的《伤寒临证指要》一书中。刘老提及宋老用“鸡鸣散”治疗风心病心衰水肿，效果惊人。刘渡舟对宋孝志非常推崇。鸡鸣散出自《朱氏集验方》：槟榔、吴茱萸、木瓜、桔梗、陈皮、生姜、苏叶。鸡鸣，言其服药时间。鸡鸣，即丑时，也就是北京时间凌晨1点到三点。丑时厥阴当令，阳气渐长，推动阴气出于地表——此时服用鸡鸣散，意在使邪由阴出阳。所以“鸡鸣散”这个方应属于厥阴方，故此方以吴茱萸为主药，其苦温可以“泻浊降逆、散三阴寒湿”，其辛可以“助肝胆生发之气”；槟榔行气化水，重坠直下，通利下焦；陈皮生姜，开中焦之壅滞，理气和胃；桔梗苏叶，宣达上焦，以畅气机，气化则湿化；木瓜收上逆涣散之气，祛肌肉筋膜之湿。诸药同用，泌浊阴以升清阳，清阳归天，则阴霾尽散。鸡鸣散一方，我常与附子汤合用，以治疗心衰水肿和功能性水肿。附子汤能温阳化气行水，有强心作用，而鸡鸣散泻邪有余，扶正之力不足，两方合用，殊为合拍。记得2010年秋天曾治一妇女流产后腹肿，如孕六七月，行路气促。其人较胖，面色略黑，腹隆，双下肢凹陷性水肿，脉沉细，苔腻润。遂以鸡鸣散与附子汤合方，两周后，水肿尽消，一如常人。还记得2011年夏天治一老妪，双膝以下水肿二十多年，按之如烂泥。其人矮胖，脉沉苔润。也是两方合用，二诊而愈。鸡鸣散乃《朱氏集验》方，先贤用其治疗风湿寒凝、壅滞经络所致的足胫肿重无力，麻木冷痛，恶寒发热或寒逆上冲，胸闷泛恶，足胫疼痛不可忍，筋脉挛急，下肢浮肿之湿脚气证。宋老据此方行气降浊、宣化寒湿之功，将其用于治疗风湿性心脏病引起的慢性心力衰竭，临床每每起效。现将临床经验整理如下。风湿性心脏病所致的慢性心力衰竭，从中医证候学的角度归纳其临床症状主要为：心悸，咳喘不能平卧，口唇青紫，手足逆冷，泛恶，尿少，双足胫浮肿，舌胖质黯，苔白水滑或白腻，脉结代或虚弱无力。属“心悸”、“胸痹”、“水肿”的范畴。宋老认为：其发病以外感风寒湿邪，客闭经脉，寒湿凝结，痹阻心阳或内伤劳倦情志，心脾两虚，寒自内生，胸阳不振为病因，以阳微阴弦，无力鼓舞气血，心肺癖滞为病理基础，以肺失宣肃，脾阳困遏，肾失气化，湿浊上逆，欺凌心肺为病理改变。本病发生的关键是寒湿作祟。由寒湿所派生的症状如：心悸、胸闷、咳喘不能平卧、泛恶、足胫浮肿、四末逆冷等，与古人所述湿脚气证相比，大有相通之处。如《景岳全书·脚气篇》云：“ 因湿邪留滞中焦，壅阻气机，经络不通，致足胫肿或痛，甚至可连及指节，常伴有蒸蒸发热，或洒洒恶寒，严重者气上冲心而发闷乱,危急欲绝”。临床上风湿性心脏病心力衰竭是一个危重的病证。因病情反复发作，体质虚弱，中医病理变化多为虚实错杂，寒热互见，临床证候演变也常系于毫厘之间。因此，宋老临床应用鸡鸣散治疗本病认证十分严谨。③水寒上冲，喘促不得卧，呕恶，烦闷窒胸，舌胖苔白水滑，脉结代或虚弱无力。宋老应用鸡鸣散，以槟榔为主药，取其辛宣利五脏；取其苦，降气除滞；取其温，行气化水。紫苏为辅药，凭其辛温以散风除湿，行气利血。吴茱萸温经止痛，泄浊降逆，通利下焦。对此药应用以超量见长，药量常用12克左右，破吴茱萸有毒之戒。宋老认为：病之所用是谓药，病之不用即为毒，只要对症，则可以毒攻毒，非毒而病不去。陈皮开中焦之塑滞，理气和胃。桔梗宣开上焦，以畅通气机，使气化则湿化。木瓜祛湿舒筋，以酸柔肝。生姜宣散寒湿之邪。当风湿性心脏病心力衰竭表现为寒湿壅滞，寒气上冲心肺的证候时，鸡鸣散之上行宣散，下行导滞，疏中除壅作用，一可通畅三焦，开泄水道，逐三阴经阴寒之气；二可健脾和胃行气除胀，三可疏利气血，振奋心阳。现代药理研究发现：槟榔、紫苏、陈皮等可作用于胃肠平滑肌，促进胃液分泌，加速胃肠排空，改善胃肠瘀血，从而减轻心脏负荷，部分地缓解心力衰竭的症状。宋老临证又常根据病情之轻重，合并症状之不同化裁如下：3.1复感外邪。发热，恶寒，心悸，双下肢浮肿，足膝发凉，舌淡苔白，脉浮数或结代者，加桂枝、防风、炙甘草祛风和营。若低热，关节烦痛，舌苔白腻，脉紧或结代者，加羌活、萆薢逐风胜湿，舒筋利痹。3.2痰热壅阻。咳嗽，吐黄痰，喘促，动则喘而汗出，夜不能卧，胸中窒闷，双下肢浮肿，舌红苔黄腻，脉数或结代者，加黄芩、半夏、瓜萎、生薏仁以清肺化痰。3.3 血瘀心肺。口唇青紫，颜面晦黯如锈，手足指趾青紫逆冷，痰中带血，喘憋不安，舌黯有瘀斑，脉沉涩或结代者，加益母草、丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀，通畅血脉。3.4 心阳衰惫。心悸，汗出而喘，咳吐涎沫，腰以下浮肿，四末厥冷，舌胖苔水滑，脉微细欲绝，或三五不调者，加人参、附子、浮小麦以回阳救逆，敛津固脱。宋老还十分强调鸡鸣散的服药时间，据其多年的临床观察认为，应遵古人鸡鸣（鸡鸣三声，三四五更）时分服药的古训。我等许多后来者常忽略了这一点，殊不知此病，病在心，与肺、脾、肾相关，是阴经所主，阴寒凝重，肃杀阳气。鸡鸣叫时分当为阴至之末，阳至之初，病体阴邪亟盛，阳气难以升发续接。此时服用鸡鸣散可助机体驱散阴霾，启发阳气，使阴阳之气相接，药力又可乘阳气上升之势温化水湿，祛寒于外。故此可达事半功倍的效果。宋老认为，服药的方法也直接影响着药物的疗效。因鸡鸣散多辛散之品，药性温峻，若以热服遇阴寒之极必相搏斥，而冷服方可能以冷近阴，致药物发挥更大的作用。所以临床主张病人将此药以冷服。对于呕恶、心中逆乱、阴寒之气上冲者，则令其慢慢呷服，半小时内服完，免遇上冲之气而引发呕吐。病历号：1425。初诊日期：1992年2月14日。现病史：1967年夏日感冒后心悸，胸闷，咳嗽旷日不愈，诊断为“风湿性心脏病，肺部感染”，经治疗后好转。1982年春因“肺部感染”、咳喘、吐黄痰、尿少，双下肢浮肿，诊断“ 风湿性心脏病，心力衰竭”。自此，每日口服地高辛0.25毫克。本次发作因两周前洗浴后即感恶寒、发热、咳喘、呕恶、尿少，经抗感染治疗发热已退，但心悸、咳喘不愈，双胫浮肿日剧前来求治。查体：精神萎靡，面色晦滞无华，唇甲紫绀，语音低弱，气短不得续，两肺散在干湿啰音，心尖部可闻及Ⅲ级以上双期杂音。心率96次/分，心律绝对不齐，强弱不等。腹软，肝于肋下2厘米处可及，触痛(±)。双下肢可凹性浮肿，舌暗，苔薄腻，脉结代。心电图示：心房纤颤。综合以上，宋老认为证属：阳虚饮伏，复感外邪，阴寒上冲心肺，血脉瘀滞。诊为“水肿”。治以宣散寒邪、益气活血。处方：苏叶12克，炙甘草6克，槟榔12克，陈皮6克，桔梗12克，木瓜6克，党参12克，桃仁6克，生姜6克，7剂。二诊：尿量增多，腹胀减轻，矢气多，双下肢浮肿、沉重无力明显减轻(地高辛用量未变)，唯夜间常有足膝抽挚样疼痛。查见双下肢皮肤松皱，胫前仍有轻度浮肿，虑其三焦水道通畅，湿浊已得宣降，但阳气尚不充沛，故加温阳化气之桂枝6克，7剂。三诊：双下肢肿胀尽退。病人自述：几年来心衰反复发作，唯本次发病未服利尿之西药。亦无口疮发生(既往服利尿药后即发口腔溃疡)。宋老认为，虽症大转，但因阳虚，水不化气， 宿疾犹在，方中加黄芪15克，丹参15克，益气扶阳，活血畅机，以图再功。现病史：自述患风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并闭锁不全、心力衰竭15年。一直服用地高辛每日0.25毫克以维持心功能。但仍因外感等经常诱发喘憋及双下肢浮肿。半月前因家中生火炉取暖，而诱发咳嗽，伴发热，恶寒，吐黄痰。心中烦热，动则喘甚，夜间多有憋醒，继之不能平卧。自行服用抗生素，并将地高辛每隔日加服0.125毫克及双氢克尿噻每日50毫克，症状仍无明显好转。查体：二尖瓣面容，呼吸困难，两肺底可闻及细小湿啰音，心率98次/分，律绝对不齐，心尖部可闻及Ⅲ级双期杂音。肝于肋下可及，质中等硬，双下肢浮肿，舌体瘦，舌质红，苔少，脉结代而数。宋老辨证为：邪蓄三阴经，寒湿壅滞，阴寒凝重，克戕阳气，脾气不固，感邪闭肺，痰阻化热，为虚实寒热错杂。治以宣气化痰，降浊除壅。处方：苏叶10克，桔梗10克，吴茱萸10克，槟榔10克，木瓜10克，陈皮10克，黄芩10克，瓜萎20克，3剂。二诊：自诉服药后咳痰清爽，大便通畅，夜间入睡后仍常有憋醒，因口干、舌面疼痛已停用双氢克尿噻。舌红少苔。方中加生薏仁30克，枳实10克，7剂。三诊：口干，心中烦热好转，尿量近日增加，双腿浮肿减轻。自觉走路时轻松。方中去黄芩加西洋参益气补心，7剂。四诊：舌面疼痛减轻，咳嗽基本消失，活动后心悸好转，双下肢下午略有肿胀。查心率88次/分，律不齐，两肺呼吸音清晰。舌红，苔薄，脉结代。方中去吴茱萸加百合20克护养肺胃，4剂。五诊：偶有咽痒而咳，舌痛消失，已能做轻微的家务劳动。易方炙甘草汤以调整气血。炙甘草12克，党参12克，桂枝6克，麦冬12克，杏仁10克，生熟地各9克，麻仁9克，生姜3克，大枣6枚以益气复脉收功。
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