【圆桌派精华】难治性抑郁实为焦虑?|| 渡过

广州医科大学附属第一医院临床心理科余金龙主任写过一篇文章:《很多难治性抑郁实为焦虑症》。他认为很多按照抑郁和双相来治疗的青少年患者,药物治疗的效果不明显。是否就是因为这个原因?焦虑和强迫严重的青少年,应该如何治疗?
本周圆桌派请来余金龙主任深入谈谈他的观点。同时我们也请了渡过陪伴者,心理咨询师徐秋月,从精神分析的角度,谈谈青少年患者中普遍存在的焦虑,强迫,追求完美的现象是怎么形成的。还有一个小朋友兜兜(19岁),结合她多年就医吃药的经历,谈谈她对这个问题的亲身感受。
时间:2020年6月28日19:00-20:00.
嘉宾:余金龙,月如水,兜兜
主持:邹峰
整理:Yihan
邹峰:请余老师谈谈这篇文章的主要观点。
余金龙:临床上发现很多抑郁症转诊过来看病的,经过检查、治疗,观察一段时间发现不是抑郁症,而是焦虑性质的疾病,不仅仅是指焦虑,还包括焦虑相关的一系列病,包括病症、强迫症、亲子情绪障碍、分离性焦虑,这一类疾病的本质是焦虑,治疗原则相似。药物治疗来讲,主要也是用抗抑郁药物来治疗,但是用药方法、目标、总的治疗原则和抑郁症也不太一样。如果按照抑郁症治的话,可能就不太理想。所以十年前写了这个文章。到现在这个观点也是基本吻合的。
秋月:我以前是一名患者,自己生病的状态是从焦虑,出现躯体症状,到抑郁,服药后出现轻躁狂,然后开始循环。现在我观察到青少年患者和成人的双向或者抑郁其实不太一样。我自己也有这方面的思考,包括接触一些用药的孩子,效果不明显,而且情况经常反复。也非常想和余老师交流这个部分。
兜兜:我最开始的诊断是抑郁焦虑障碍,但是在去住院之后,它就把焦虑去掉了,只是双向。焦虑这个名词在我这里就再也没被提起过。我个人的感觉是有很多抑郁的情绪是源自于焦虑,或者说是源自于对现实过分的高要求。
邹:青少年患病的孩子很多都有“高要求”,或者追求完美主义,也可以说是强迫。余主任对强迫、焦虑的治疗,从临床的角度应该怎么做?
于:焦虑和强迫本质上是同类的疾病,强迫的背后还是焦虑,担心、紧张。强迫症是多元性的疾病,它可能是好多种病。有在焦虑范畴的强迫,有的强迫症很严重,可能有内因在里面,那一部分比较难治。大部分的强迫是焦虑,治疗就容易一些。强迫、焦虑基本的原则就是心理治疗和自我调整结合。药物治疗很重要,但心理治疗和自我调整是更重要。
心理治疗在医院里能提供的现状是怎么样的?
于:国内医院的精神科医生还是相对比较少。我们少部分的精神科医生主要精力在处理重性的精神疾病。所以精神科医生在焦虑强迫这些轻性的疾病上花费较少的时间,主要就是药物治疗。
现在也在开始心理治疗了,尤其是北上广深武汉等一些大城市。目前焦虑强迫的心理治疗,包括精神分析治疗,认知行为治疗,家庭治疗,团体治疗,正念冥想治疗,各有各的优势,做的好的话都有效。
邹:那药物治疗就不重要吗?
于:药物治疗很重要,用药物治疗可以缓解发病时的痛苦,为后续心理治疗提供机会。有些严重的患者无法出门锻炼或心理咨询,服药以后他才有可能接受进一步的治疗。
再者,青少年有一些很重要的发展阶段,如果无法及时治疗焦虑强迫,那孩子有可能被困在家里几年、十年都出不了门。比如有一个5岁的小孩被幼儿园老师骂了以后就不说话了,这是一种焦虑,叫“选择性缄默症”,给她做心理治疗、家庭治疗,做了三个月也没效果。回家妈妈骂她,孩子更不讲话,又做了三个月家庭治疗还是没效果。我们商量过后给她用药,一个月之后她就讲话了。
所以药物治疗是是重要有效的,可以快速缓解症状。如果5岁的孩子长期不发声,那重要的语言学习阶段就错过了。但是这个孩子不开口的根本问题,还是源自家庭。前期的心理治疗并非无用,后面给她做药物治疗时,之前心理治疗的基础是有用的。但最重要的是在药物治疗之后,找到并解决形成孩子焦虑的原因。你解决的话下一次又有其他的焦虑来了,可能就是个躯体障碍了。
焦虑的本质,我们认为是潜意识发出一些信号,提醒你要做调整,包括你个人的调整、家庭的调。焦虑的本质其实是帮你的,来提醒你的。那我们用要药物是暂时把信号压住,背后的问题并没有解决。所以我们要治好焦虑,既要用药物缓解症状,又要用心理治疗缓解背后的问题。如果不厘清背后的问题,这个焦虑下次还会来,这段时间是焦虑,下段时间是社恐,再下段时间是强迫。
秋:弗洛伊德是精神科医生,在他创立精神分析理论之前,他就提出很多病症是没有生理基础的,比如焦虑,他在躯体上是找不到有什么躯体性病变的。之后弗洛伊德就研究出来这个意识潜意识,自我本我超我,去解释这些没有生理基础的症状。“焦虑”这个词是“anxiety”翻译过来的,在弗洛伊德没有发明这个词之前,人们是不知道自己的这个状态是焦虑的。焦虑并不是一个坏的事情,它其实是一个提醒你的信号,提醒你的行为或者模式需要改变。有些时候我们把很多东西压进了潜意识里,其实也是保护我们自己。当你已经压抑不了的时候,呈现出症状比如说躯体症状,咬手指甲,一些强迫的症状,这个时候就需要积极的治疗了。
邹:还有一个观点就是严重的强迫,和早年的创伤有关。如很小的时候0-3岁,父母对孩子的照顾质量不够好,没有给孩子及时的回应,冷了或者饿了,有不舒服的时候家长没有给及时的回应孩子就会觉得“我要死了”。从精神分析的角度,会不会有这样一个概念,成年以后碰到一些事情会把早期的创伤勾起来了,被抛弃了我要死掉的这种惊恐感觉给唤醒了。像惊恐发作也属于焦虑的一种吧?
于:惊恐发作是焦虑的一种,是急性焦虑,还有一种焦虑叫做广泛性焦虑。焦虑、强迫背后有个共同的东西,就是缺安全感。那么小孩其实在父母身边才是最安全的,尤其是在三岁前,他脑海中没有父母的形象,如果他父母离开了,那就意味着他父母死掉了。而对于小孩子来讲,没有了父母也就意味着死亡,动物经常是这样的。比如一些父母工作很忙,一忙起来就把孩子丢到老家给父母带,这就对小孩的伤害很大,意味着被抛弃、死亡,这就导致小孩缺安全感。导致小孩有死亡的恐惧。或者父母酗酒、离婚、打架,这些都可能造成孩子两个问题:缺安全感和对死亡的恐惧
像强迫症严重的患者重复洗手,有的洗到皮都破了骨头都露出来了,就是因为他们害怕病菌害怕病毒,害怕死。所以童年的伤害对焦虑、强迫还是很重要的。我们做心理治疗,比如精神分析,就是去看导致这个症状的原因是什么。创伤有一个分级的,分不同年龄。0-2岁的婴儿受了严重创伤的话,会造成一些精神病性的性格特征;如果在2-3岁受到创伤的话,会形成人格障碍性的性格特征。如果在3-5岁神经症期,会形成神经症性的性格特征。

所以要看强迫症病人的人格特征在哪一个阶段:如果是3-5岁神经症期,这个阶段治疗效果是比较好的;如果在2-3岁边缘型人格障碍期,这个治疗难度就会大很多;如果在2岁前,有精神病性的人格特征,就会发现病人很偏执,有妄想,治疗难度就更大。这个创伤年龄越小,治疗难度就越大。所以精神分析有分阶段发展的理论。
邹:那如果孩子有细心的照顾者,是不是可以代替父母的角色?
爷爷奶奶能不能替代父母的角色:通常情况下很难替代。小孩子即使父母打她或者骂她,她在父母身边仍然是最安全的。爷爷奶奶带小孩还有另一个问题,就是过度保护。过度保护意味着什么呢,意味着外面的世界不安全,所以还是会造成不安全。小孩子小时候需要独立的去经历一些事情,比如说痛苦也好,许多事情自己承担责任的话内心才有力量感,在后面个体化分离的过程才比较顺利。老人什么都保护什么都做好造成孩子独立性差,内心缺力量感后面这个个体独立化这一段,青春期这一段,很多老人家带的孩子分离个体化这个很关键的时期就容易出问题。所以小孩子为什么去不了学校,躯体方面他没有发育好。所以很多小孩子在青春期这一段时间就生病了。我们个人的观点,如果你有小孩的话,最好在身边带,再辛苦也要放在身边带。如果实在带不了小孩,可以每天和小孩视频,打打电话,让她看到你,那也有帮助。
邹:于主任是心理科的,心理科和精神科有什么区别吗?
于:医院临床心理科,其实和精神科是基本相同的。综合医院的心理科像小孩子的抑郁焦虑、强迫比较多,重型精神疾病要少一些。现实中,一天16个病人左右,16岁左右的孩子占大半。基本上诊断是抑郁焦虑。
兜:我要插句话,我昨天在家长群里就说,觉得家长人人都应该去医院心理科。
邹:对,现在家长焦虑和孩子的焦虑都叠在一起了,就会形成恶性循环。还有个概念,比方说孩子在玩手机,在我看来其实是缓解焦虑的一种方式,可是家长看到以后他们就更焦虑,通过极端的手段把手机拿过来砸了,或把家里断网了,把这条路给堵了。其实是让孩子更难受,更焦虑。于老师有没有什么建议?
于:精神疾病其实都是内因和外因相互作。像抑郁症是内因更重要,焦虑是外因更多。遗传方面的话抑郁症更多一些,内因更多。焦虑症本身不是遗传的,而是传递的。父母的行为、教育把自己的焦虑传给下一代了,这是很普遍的。所以有时候父母带小孩来看病,我们发现父母的情况会更严重一些。有时候我们会动员父母也来治疗,尤其是父母和孩子一起吃药的是不少的
邹:我很好奇这个5岁的小孩吃的什么药康复的。
于:吃的是舍曲林。是从1/4开始吃,迟到半片就好了,吃了一年多了。这个症状已经差不多了。
邹:我认识一个小孩舍曲林一天吃到8颗,后来有些躁狂了。但是有一些医生认为应该继续吃,因为强迫就是要服用更大剂量的抗抑郁药的。有一些认为不能吃了。这种情况应该怎么看?
于:所以强迫症不是单一的疾病,和其他精神障碍不一样。强迫症可能有焦虑的性质,可能有生理基础。所以强迫症有时候以心理治疗为主,有一部分以药物为主,甚至有时候要手术治疗。你看焦虑性质的疾病,症状是来帮你的。基本上所有的焦虑,症状背后是提醒你来做调整。但是强迫症,它有一部分是要来伤害你的。它就不算焦虑的范畴。强迫症它是多元性的。有的是器质性的,大脑可能有一些我们还发现不了的病变,所以手术治疗有的效果好,切断大脑强迫症环路。有的是功能性病变。我知道有一个11岁小孩拿石头顶牙齿,一副好牙齿全部被顶掉了,不顶不舒服,这就变成破坏性的了。
邹峰:抽动症属于焦虑范围吗?
于:抽动症有三种类型:有一种是神经方面的问题。有一种就是焦虑导致的。还有一种就是混合的,既有神经也有焦虑的问题。
邹:我再提出一个问题,这些孩子成绩都特别好。一二年级这个教育环境,老师、父母可能给他追求完美的性格。这样的孩子越是这样,成绩就越好。所以这样会不会把他的行为就强化了,就是我越认真,越追求完美,就越容易得到肯定和表扬。但是初高中以后课程越来越难,就会不适应了。比如说我就碰到一个孩子,听写的时候第一句话有两个单词没听懂崩溃了,就整个英语课都不上了,就不做了,不去上学了。这样的情况在现在孩子身上非常非常普遍。如果把这个问题解决掉就能解决很大一部分。
于:我们说焦虑、强迫,第一性格特征就是追求完美。这个追求完美,是有很多因素造成的,有家庭因素,也有社会文化因素。这个家庭的因素,就是父母也是追求完美的,并且很多父母的性格追求完美,就是有自恋的性格特征。他们内心有个完美的自己,但是他们做不到,他们就把这个完美的自己投射到孩子身上。有意无意都要求孩子要做完美的自己。所以小孩子玩手机他们就会很气愤,是因为小孩子玩手机意味着他们自己不完美,自恋破坏。
还有一个很重要的特征,我们这一代人,我们小时候很穷,有的人会饿死的,我们也怕我们的小孩也会饿死。你不好好读书意味着没工作,没工作意味着饿死,这背后也是死亡恐惧。所以我们这一代人下面这一代人是比较可怜的。
所以和文化有关系,我们文化是群体中心。基督教是个人中心,所以他要发展的话就是超越自己。我们群体中心,我们要发展的话就是要超越人家,才能爬的高。所以我们就会和人家比较,在乎人家怎么看,这是我们焦虑症的万恶之源。我们的焦虑基本上的症状就和文化有关。我们还有一个文化就是重男轻女。这个都是需要时间的,需要多少年之后。
秋:可能有时候我们就被文化伤害到了。比如重男轻女,作为女孩子的低自尊感和受挫感,女性这个部分是很压抑的。
兜:整个社会的大环境的氛围会导致一些,当所有人都觉得他对的时候,他就是对的。当你觉得不对,你就会被当成被攻击的对象。比如说当所有人都认为学习很重要的时候你就应该认为是重要的。
邹:比方说兜兜数学做了一题不会了就放弃了,两位老师有什么建议吗?
于:我们要做到百分百好很难,事情做到8.9成1个小时就做完了,做到完美却可能要一整天。做到完美难度太大,会浪费大部分的时间,第二因为难度太大我索性不做了。我不做不意味着我不完美,只是我不想做而已。背后有个这样的动机。所以心理治疗就是要了解自己,了解自己内心是怎么想的,我这个行为背后的认知思维是怎样的。当我们认识到我们内心是怎么想的话,我们迟早会改变。这是第一点,这是觉察我们内心是怎么想的。第二点,我干脆不做了,这背后有一个在乎人家怎么看我,这意味着我的独立性还没够。如果我独立性够了,我就不在乎人家怎么看了。所以这个表面是一个独立的问题,实质是一个成长的问题,还是要去多经历一些事情,自己思考,自己做决定,自己行动,最后自己去承担责任,成为一个社会的人。社会人就是我要了解社会的游戏规则,我要遵守社会游戏规则,愿意承担社会游戏规则,这样我就是一个成人了。这些做好了,这个问题就解决了。所以说锻炼独立性是根本的。这个年龄,就是一个个体化独立化的独立性分化最重要的阶段。所以兜兜的问题看着是个发展中的问题,自我成长了,很多问题就会慢慢解决了。不要急,慢慢来。
追求完美背后就是在乎人家怎么看,在乎人家眼光就是内心被人家占据了。所以我要去独立,我一定要自己内心充实起来,有自己的体会,有自己的经验,有自己的秘密。
留言:不要勉强孩子,离开这个套牢的环境,可以剑走偏锋从其他途径改变。比如说到一个更好的环境,拥有社会能力,生活能力,综合能力,就不是个事儿。
秋:每一代人有自己的特点。现在人的焦虑可能是中产阶级的焦虑,可能我会希望我的孩子出国,通过这个路径达到人生的高点。可是你发现,现在孩子的心理特征,他们的智力和情商高于前一代人,感觉他们特别有灵性。他们会去思考一些人生、死亡、意义的事情。如果家长能够稍微松动一些“如果我的孩子不上学人生就完了”的观念,给孩子一个很好的环境找到自己所爱的。
兜:有一个现状就是,如果你从小到大告诉孩子学习不重要。那学习就不重要,那如果你从小到大告诉孩子学习很重要,孩子生病以后才告诉孩子学习不重要,孩子的想法就是因为生病学习不重要,而不是学习不重要。这好像是一个无法解决的思考。
邹:我跟家长举例的时候喜欢拿马云。马云数理化特别差,但是他有一个专长,其实在社会上有一个专长很重要。韩寒和罗永浩在高中就休学了,去做自己感兴趣的事情,也可以成为一个领域很好的人才。
留言:吃了药,病情有好转。提到学习就会崩溃,不谈学习什么都好。
于:就像兜兜说的,说了十几年的学习重要,现在不重要了,这是不可能的。不是不可能,是需要时间。你说这个孩子存在的道路有很多条。让父母放弃孩子的高考,也不是一下子就能放弃的。有时候孩子休学了两三年,才能改变自己的观点。所以改变需要时间。我有医生的小孩也是这种情况,就是不能提学校,每次决定去了,几天就不行了。当他真正彻底放弃的时候,他和他的父母都放弃追求完美的时候,他又能回到学校了。
秋:如果从孩子的角度讲,他们很多时候觉得学习是无意义的。他们不会有成就感,只是被父母驱使的,他们想追求的就是精神层面的。他学习的过程中,他只有是自己的选择,愿意为它负责才能够享受它为你带来的痛苦和快乐。
邹:我认为是很多家长,他认为学习没有意义。学习本身是家长要求的,学习是按照家长的轨道在走,孩子其实需要自主性的,需要偏离一下,探索一下发现当歌手太难了,那我还是去学习吧,这个时候就不一样了。如果只按照轨道在走,他们就会觉得没有意义。据说北大新生里30%都觉得人生没有意义,我觉得就是因为成绩好所以把路限制死了。必须继续读书。
于:我们那时候学习是为自己,是不觉得辛苦的,现在孩子学习是为父母学,不是内在动力,不是外在动力。所以孩子学得很辛苦,不快乐。所以家长要改变,我们的教育制度也可能要调整。刚刚兜兜讲的,十几年的学习重要,现在生病了就不重要了,那有一个问题就是那我不要好了,那我一直生病。因为很多父母讲这个话,他讲的和他的行为是不一致。
邹:是的,把你骗到学校,等你真的去了学校他们的期待又起来了。
留言:碰到待在家整天玩游戏的孩子,我们应该怎么应对?
每个小孩子情况不一样,有的是可以推的,有的是不能推的。面对这种孩子基本的基本的原则就是耐心。耐心是最重要的。耐心做好的话,说明家长已经破了追求完美的这一关了,家长破了这一关孩子迟早会破的。大部分孩子孩子好了以后和我们讲,他不想玩游戏的,他只是没有其他方式打发时间。所以家长怎么去理解孩子的内心感受,孩子不去学校,他玩手机,其实是很痛苦的。家长只是不知道。所以家长怎么去理解孩子,怎么站在他的角度思考,你把这些东西破了,孩子迟早会破,也是需要时间,要慢慢来的。
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渡过圆桌派  第15期
创伤的心理干预
嘉宾:郭小美,樊瑞娟,灰灰
主持人:邹峰
时间:7月12日(本周日)
 19:00~ 20:00
什么是心理创伤?
创伤对我们的影响有多大?
几个月大的婴儿什么都不懂,也会有创伤吗?
创伤会自己愈合,还是需要干预治疗?
童年的创伤,真的需要用一生去疗愈吗?
本期圆桌派邀请了两位咨询师,郭小美和樊瑞娟,还有一位自称休学小能手的陪伴者灰灰同学,一起聊聊创伤这个话题。
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