【经方门诊】胡老论咳喘证治（高度信实凝练）
建立经方医学 理论体系 与 修学体系 是我们的责任与使命
【按语】
今天我们要与大家一起学习分享的是《胡希恕医论医案集萃》中“咳喘证治”这一专题，胡老提要式讲解，高度凝练，言之凿凿，信实有据！我们还从《中国百年百名中医临床家丛书—胡希恕》“论肺炎治疗”、“治疗哮喘独特经验”和“治疗咳嗽的经验”部分精选4则案例做解析，以印证胡老所说。未能尽述者，请大家参原著自明！
【咳】
咳是呼吸系统疾病（包括呼吸系统传染病）的重要症状表现。呼吸系统疾病有急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、大叶肺炎（葡萄球菌肺炎）、肺脓肿、伤风感冒、麻疹、百日咳等。上呼吸道病变居多，也有肺的实体病变，其他系统引起的病变也有，但不多见。这些病有的有全身症状（即中医所说的表证），有的没有全身症状；
【其主要临床表现如下】
【急性支气管炎】有表证，咳嗽，有痰。
【慢性支气管炎】长期反复咳嗽，有痰。
【支气管哮喘】咳嗽，哮喘，甚至发绀。
【支气管扩张】慢性咳嗽，咳出大量有臭味的脓痰（炎性分泌物），甚至咯血、胸痛、发热。
【大叶肺炎】有表证，咳嗽，胸痛，初无痰，后有血色痰和铁锈痰，甚至发绀、气促。
【肺脓肿】有表证，咳嗽，胸痛，有大量有臭味的脓痰，甚至咯血。
伤风感冒：同感冒证治。
西医除了一般疗法以外，多数只有对症的治疗。
【治疗咳】
中医对咳嗽的治疗，亦以镇咳祛痰为主，后世治法很多，疏风散寒、宣肺、清热、润燥，牵扯到肺脾肝肾，立论庞杂，更有甚者，中药西用，有药无方，完全失去了中医辨证施治的精神。
《伤寒论》对于咳喘，根据六经八纲的辨证施治精神，均有较多的适应方证，应予分门别类的缕析。在这里仅撮其要述之。
上述西医各病，有的有表证，有的无表证，凡感冒初起，因上呼吸道感染，有表证的咳嗽，均宜解表为主，根据感冒的论治，该用桂枝汤的用桂枝汤，该用葛根汤的用葛根汤，适当与镇咳、祛痰药未为不可。无表证只是咳嗽，则多宜半夏厚朴汤加味。
【治疗喘】
下面，重点谈喘的证治。
喘有风寒诱发者，有老年人之痰喘，有瘀血性的喘息，均比较多见，其他为合并症的喘息，均宜辨证施治。不过，喘证多实少虚，真正的虚喘百不一见，此不可不知，后世多实以虚治，往往罔效。
外感诱发之喘，随外感而发。有痰黏着于咽、声如水鸡的射干麻黄汤证；有表邪内饮的小青龙汤证；有风寒诱发而喘并有项背拘急的葛根汤证；等等。但要特别指出的是，喘由外感诱发，同时有柴胡证者，以大柴胡汤与葛根汤的合方证最为多见。此合方多用，也最稳妥，咳痰困难者有时加石膏。
若喘非由外感诱发，又一年四季不分轻重，不受季节时令影响者，多为瘀血性的喘息，主以大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方或与桃核承气汤合方治之，此视大便干或不干的情况适证选用之。此类瘀血性的喘息虽较上为少，但遇此证非用此方不可，应注意。若为瘀血性的喘息又有风寒诱发者，则宜大柴胡汤与葛根汤、桂枝茯苓丸的合方。有的更宜加石膏。
老年人之痰喘，指以吐白泡沫痰为主（多寒多饮），虽不一定由风寒诱发，但也是遇冷而发者，在外感期，则宜小青龙汤；非外感期，正宜从《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，用苓甘五味姜辛汤法，有颜面潮红者可加大黄，有热者可加石膏。但肺热盛者不可用苓甘五味姜辛汤法，否则有咯血之变。
最后提一下，肺炎也有喘证，有用麻黄杏仁甘草石膏汤的机会，但麻黄杏仁甘草石膏汤不是治肺炎的专方，还是要辨证施治，若吃完此方不见轻者，应赶紧变方，不可固执成见，多以小柴胡汤加石膏取效。若喘得厉害，小柴胡汤加石膏再加半夏厚朴汤很好使，病人若荧光透视发现有发炎，肺部有线状一条，此为肺出血的情况，服此药后即可吸收，甚妙。
又，对肺脓疡（腐败性气管炎）、胸痛、吐脓血者，则须用排脓之法，如苇茎汤（方药平稳，也祛热）、排脓汤、排脓散等。
【小贴士】
《中国百年百名中医临床家丛书—胡希恕》（以下简称“《百年百名》”）“论肺炎治疗”、“治疗哮喘独特经验”和“治疗咳嗽的经验”三部分总计15案，我们这里为大家精选4则做解析，以印证胡老所说。未能尽述者，请大家参原著自明！
【案例1】
【慢性支气管炎咳嗽之小青龙加茯苓汤方证案】
《百年百名》“治疗咳嗽的经验”案三
夏某，女，32岁 病案号：106421
初诊1966年1月7日：近3年来每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已发作两月。前医曾与三拗汤，杏苏散加减无效，后又以止嗽散加减二十余剂无效，再以二陈汤合三子养亲汤加减效也不明显。近来症状：咳嗽，吐稀白痰量多，背恶寒，四肢凉，口干不思饮，胸闷，胃脘痞满，纳差，便溏。苔白滑，舌质暗，脉沉弦细
【处方】
麻黄9g 桂枝9g 白芍9g 细辛9g 干姜9g 炙甘草9g 五味子12g 半夏15g茯苓12g
结果：上药服三剂，胸闷、吐痰减少，继服六剂，咳嗽明显减轻，再继续服两周咳平，他症也随消。
【按语】
咳喘久病，遇某时令而发，多具宿根，或瘀或痰（饮），因虚因实，兼寒兼热，宜加细辨。
本例症候除主症外，与上例相似，外邪内饮，六经辨证为太阳太阴合病，辨方证为小青龙汤证，因水饮内盛，酌加茯苓化饮，《伤寒论》第40条“若小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓四两。”
我们通过这一案例，想重温一遍胡希恕先生所一再强调的外寒内饮的治疗原则，即解表化饮须同时进行，胡老在讲解桂枝去桂加茯苓白术汤、小青龙汤、五苓散和真武汤等方证时反复申明这一观点。表有寒邪，里有水饮，里有水饮停蓄，表亦不透，表证不解，里亦难和，故治须两顾。
若强发其汗，勉为透表，则易激动里饮，变证百出，《伤寒论》中论述较多，水饮横肆，逆于上则呕哕晕眩，阻于中则心悸痞硬，趋于下则肠鸣泄泻，泛溢周身则疼重瞤动。如《伤寒论》第82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
若舍表而攻里，单利其水，则表邪因势入里，相互胶结而难解，无异于闭门流寇，遗患无穷。如《伤寒论》第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”即因误下致表邪入里，成水热互结的结胸证。
因此惟有解表、化饮兼顾，邪气始服，方可收表解里和之效。麻黄、桂枝、芍药、炙甘草发汗以祛邪解表，半夏、干姜、五味子，并增茯苓以化饮和里，表里两痊而咳逆自平。
【案例2】
【久咳之小柴胡加桔梗白芍汤方证案】
《百年百名》“治疗咳嗽的经验”案五
何某，女，34岁，病案号：493816
初诊（1965年3月12日）：间断咳嗽2年，2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点、午后3-4点、晚上8点为著，上月曾在某中医院服中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满。舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：1962年曾患肺结核。
【处方】
柴胡9g 党参9g 半夏9g 黄芩9g 大枣4枚 炙甘草6g 生姜9g 桔梗6g白芍6g
结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实6、生龙牡各12，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。
【按语】
患者间断性阵咳2年余，冬重而夏轻，服宣肺化痰方药无显效。
咳嗽在季节律、日节律都是定时发作的特点，有似“寒热往来”，同时两胁胀满、恶心、咽干，符合小柴胡汤证和少阳病提纲，六经辨证为少阳病夹痰湿内停，辨方证为小柴胡汤加桔梗、白芍。桔梗祛化痰湿、利咽、止咳逆，咳嗽因肺气上逆而作，由痰饮做祟者多，因此宣肺降逆，化痰止咳是治疗咳嗽的大法之一，但依法治疗有时疗效难尽人意，从经方医学角度来看，主要是辨证不确切，方不对证。首先辨证的基础是全部的症候反应，而非某单一症状，如见干咳就予栝楼、贝母滋阴润燥，而不见痰饮不化诸症同样有干咳者；其次要辨明六经所属，如本案之咳嗽，病不在表，也不在里，而在半表半里。因此，不予和解少阳，仅就致患之痰湿而徒施化痰肃肺，终无寸功。
冯世纶老师指出：先辨六经，继辨方证，辨方证时再考虑病因或病理产物。若先不明六经，表里不清，寒热不识，虚实不察，一味的进行所谓“对因治疗”，那将是方向不明的徒劳动作，南辕北辙，往往是事愈倍而功愈寡，甚至坏证丛生，使病患徒增苦恼，临险涉变，医者仁心，何所安哉？！
同时可见，长期咳嗽，营卫气弱，胃气亦显不足，是以邪踞而难去，《伤寒论》第97条“血弱气尽，腠理开，邪气引入，与正气相抟…正邪分争…”，遇有诱因，辄易发作。仅用宣肺化痰药不能有效祛除病邪，必用党参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中气、强营卫，合柴胡汤和表里，邪去痰化而咳自止。
小柴胡汤加桔梗汤证于反复感冒后咳嗽或久咳难愈症中见之较多，并有捷效，临床不可忽视。
【案例3】
【支气管哮喘之大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证案】
《百年百名》“治疗哮喘独特经验”案一
康某，男，36岁，中学教师，病案号：143153
初诊（1964年4月29日）：三年前因食青辣椒引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来京治疗。来京亦多出求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补”。颇感精神痛苦，以至绝望。计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。
【处方】
柴胡12g 黄芩9g 半夏9g 生姜9g 枳实9g 炙甘草6g 白芍9g 大枣4枚 大黄6g 桂枝9g 桃仁9g 茯苓9g 牡丹皮9g 生石膏45g
二诊（5月3日）上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁闷、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。
三诊（1966年9月25日）：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。
【按语】
我们结合这一案例，介绍一下胡希恕先生对哮喘病的一些基本证治观点和经验
首先，胡老认为哮喘一病，临证以实证居多，这对认识哮喘病成因和确定治疗原则特别重要。具体到本例患者，自发哮喘三年多来，遍试诸法，证无减而反增，以致心灰意冷，有轻生之念。也曾经中医诊治，但该医抱“久病多虚，久病及肾”之残，守“伤色太深，虚不受补”之缺，一味以宣肺定喘，补肾纳气方药处之，犯“实实”之戒！
其次，胡老通过长期的临床实践与观察认为，哮喘的主因是痰饮、瘀血（所谓宿根），诱因是外感、伤食、物理、化学、七情等其他刺激，即遇内、外邪气侵袭刺激人体后，与体内的痰饮、瘀血相互搏击，阻塞肺气，使肺气上逆而发为哮喘。本例诸症及舌脉诸象并无典型的瘀血证表现（痛、肿、血、色、脉），但据经验及症候中发病不纯因外感诱发，且无痰饮证候，特别是昼轻夜重，判断瘀血为害可能性较大。
再次，胡老在临证辨治哮喘中以痰饮、瘀血为纲，继辨六经、方证。胸腹胀满、心中悸烦、汗出口干、大便秘结，六经辨证为少阳阳明合病，结合之前的初判，方选大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，两解少阳阳明，兼以祛瘀。因里实热邪结滞不深，故未合桃核承气汤，而仅予前两方再加生石膏清热邪、除烦躁
这是胡老常用长效的治哮合方，临证中用治瘀血实证属少阳阳明合病之哮喘，其效肯定而速捷。
【案例4】
【支气管哮喘之射干麻黄汤减细辛加桑白皮桂枝杏仁方证案】
《百年百名》“治疗哮喘独特经验”案二
王某，女，62岁 病案号：18161
初诊1979年5月4日：肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解，上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，也不得平卧，喉中痰鸣，并咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行。舌苔白微腻，脉弦细。两肺满哮鸣音，左肺散在湿罗音。
【处方】
射干9g 麻黄9g 桑白皮9g 生姜9g 桂枝6g 炙甘草6g 五味子9g 款冬花9g 紫菀9g 半夏9g 杏仁9g
结果：上药服三剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音，未闻湿罗音。上方继服。7月17日随诊，仅有胸闷、吐少量白痰。
【按语】
患者喘息性支气管炎10余年，呈季节性发作，遇感冒后诱发加重。
喘息不能平卧，喉中痰鸣，咳痰色白量多，为痰饮内蕴；恶寒背冷，大便溏泻，苔白微腻，脉弦细为虚寒不足。综合诸症，属外邪内饮，六经辨证为太阳太阴合病，内夹痰饮，以喉中痰鸣，辨方证为射干麻黄汤证，据证加桑白皮、杏仁。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》第6条“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”麻黄、生姜发汗，解太阳之表，半夏、细辛、大枣降逆化饮，射干、紫菀、款冬花、五味子、桑白皮、杏仁均主咳逆上气而化痰，而射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。与小青龙汤证俱属外邪里饮证，而解表不足，偏于化痰，以喉中痰鸣明显。
与前例相比，彼之宿根在瘀，此之宿根在痰；彼为少阳阳明合病，证属热偏实，数剂间克峻其功；此为太阳太阴合病，虚寒为本，痰饮为标，属虚属寒，积两月余而缓图之。
建设经方医学理论体系
与修学体系是我们的责任与使命
▼
▲