胰岛素降血钾的机制

胰岛素降低血钾的具体机制是什么？

胰岛素与受体结合后，激活 IRS1-PI3K-PDK1 级联信号，从 PDK1 开始，信号通路分成了两条，最终发挥两个方面的效应[1, 2]：

① 激活并促进 Na+-K+-ATP 酶由胞内囊泡转运至细胞膜，从而把更多的钾离子摄入胞内，并把钠离子排除胞外；

② 激活促使葡萄糖转运体（GLUT4）由胞内囊泡转运至细胞膜，加速葡萄糖的摄取。

由上可以看出，降低血糖和降低血钾，是胰岛素信号通路活化后两个同时发生但相互对立的过程。这就是用胰岛素治疗高钾血症时必须同时补充葡萄糖的根本原因。

葡萄糖+胰岛素降钾，具体如何做？

回答这个问题之前，首选要提一下高钾血症严重程度的划分。

英国和欧洲的指南推荐血钾浓度在 5.5～5.9 mmol/L 为轻度高钾血症、6.0～6.4 mmol/L 为中度、≥ 6.5 mmol/L 为重度 [3]。

除了直接测定浓度外，通常还可以根据心电图判断血钾高低：轻、中度高钾通常有 QT 间期缩短、T 波高尖基底狭窄呈帐篷状；中、重度高钾则出现 PR 间期延长、QRS 波变宽、心律失常、乃至心搏骤停。

英国的指南则推荐 [3]：

对于血钾 ≥ 6.5 mmol/L 的严重高钾血症，推荐胰岛素 10U+葡萄糖 25 g（由液体浓度换算）静脉输注；

对于血钾在 6.0～6.4 mmol/L 的中度高钾血症，可以考虑使用 10U+葡萄糖 25 g 静脉输注。

根据国外的研究数据 [4-7]，使用葡萄糖-胰岛素输注约 15 min 时，血钾开始下降，最大可降低 0.65～1.0 mmol/L，最大效应出现在输注 30～60 min 时，作用可维持 2 小时，随后血钾会反弹。

我国廖二元主编，内分泌代谢病学（第 3 版，P1874）：对于血钾 ≥ 7.5 mmol/L 的严重高钾血症（此时心电图可能已出现宽大的 QRS 波，随时可能出现心律失常甚至心搏骤停），必须紧急处理。可选方案之一为:

静脉注射 25%～50% 的葡萄糖溶液 60～100 mL，约 2～3 g 糖加 1U 胰岛素；

继以 10% 的葡萄糖 500 mL 静脉滴注，内加胰岛素 15U，一般情况下胰岛素与葡萄糖的比例为 1U：3 g～1U：4 g，以免发生低血糖；

对于血钾 6.5～7.5 mmol/L 之间的中度高钾血症，必须立即使用葡萄糖+胰岛素使钾转至细胞内（没有给具体的方案）。

笔者认为参照英国的指南静脉输注是比较合适的方案。

需要指出的是，英国的指南认为，尽管葡萄糖可以促进胰岛素的分泌，但高钾血症时不推荐单独使用高渗糖降血钾，因为由葡萄糖促发的内源性胰岛素分泌量通常是不足的，不但会影响疗效，且高渗糖对血浆渗透压有一定影响，本身具有一定的危险性。

葡萄糖+胰岛素治疗高钾血症时，最常见且严重的副作用为低血糖，尤其是在合用 β 受体激动剂的患者发生的几率更高。此外，对于肾功能衰竭患者，低血糖的发生可能会延迟，最长可延迟至 6 小时以后 [8]，对该类患者，应延长监护时间。