胰岛素降血钾的机制

胰岛素降低血钾的具体机制是什么?

胰岛素与受体结合后,激活 IRS1-PI3K-PDK1 级联信号,从 PDK1 开始,信号通路分成了两条,最终发挥两个方面的效应[1, 2]:

① 激活并促进 Na+-K+-ATP 酶由胞内囊泡转运至细胞膜,从而把更多的钾离子摄入胞内,并把钠离子排除胞外;

② 激活促使葡萄糖转运体(GLUT4)由胞内囊泡转运至细胞膜,加速葡萄糖的摄取。

由上可以看出,降低血糖和降低血钾,是胰岛素信号通路活化后两个同时发生但相互对立的过程。这就是用胰岛素治疗高钾血症时必须同时补充葡萄糖的根本原因。

葡萄糖+胰岛素降钾,具体如何做?

回答这个问题之前,首选要提一下高钾血症严重程度的划分。

英国和欧洲的指南推荐血钾浓度在 5.5~5.9 mmol/L 为轻度高钾血症、6.0~6.4 mmol/L 为中度、≥ 6.5 mmol/L 为重度 [3]。

除了直接测定浓度外,通常还可以根据心电图判断血钾高低:轻、中度高钾通常有 QT 间期缩短、T 波高尖基底狭窄呈帐篷状;中、重度高钾则出现 PR 间期延长、QRS 波变宽、心律失常、乃至心搏骤停。

英国的指南则推荐 [3]:

对于血钾 ≥ 6.5 mmol/L 的严重高钾血症,推荐胰岛素 10U+葡萄糖 25 g(由液体浓度换算)静脉输注;

对于血钾在 6.0~6.4 mmol/L 的中度高钾血症,可以考虑使用 10U+葡萄糖 25 g 静脉输注。

根据国外的研究数据 [4-7],使用葡萄糖-胰岛素输注约 15 min 时,血钾开始下降,最大可降低 0.65~1.0 mmol/L,最大效应出现在输注 30~60 min 时,作用可维持 2 小时,随后血钾会反弹。

我国廖二元主编,内分泌代谢病学(第 3 版,P1874):对于血钾 ≥ 7.5 mmol/L 的严重高钾血症(此时心电图可能已出现宽大的 QRS 波,随时可能出现心律失常甚至心搏骤停),必须紧急处理。可选方案之一为:

静脉注射 25%~50% 的葡萄糖溶液 60~100 mL,约 2~3 g 糖加 1U 胰岛素;

继以 10% 的葡萄糖 500 mL 静脉滴注,内加胰岛素 15U,一般情况下胰岛素与葡萄糖的比例为 1U:3 g~1U:4 g,以免发生低血糖;

对于血钾 6.5~7.5 mmol/L 之间的中度高钾血症,必须立即使用葡萄糖+胰岛素使钾转至细胞内(没有给具体的方案)。

笔者认为参照英国的指南静脉输注是比较合适的方案。

需要指出的是,英国的指南认为,尽管葡萄糖可以促进胰岛素的分泌,但高钾血症时不推荐单独使用高渗糖降血钾,因为由葡萄糖促发的内源性胰岛素分泌量通常是不足的,不但会影响疗效,且高渗糖对血浆渗透压有一定影响,本身具有一定的危险性。

葡萄糖+胰岛素治疗高钾血症时,最常见且严重的副作用为低血糖,尤其是在合用 β 受体激动剂的患者发生的几率更高。此外,对于肾功能衰竭患者,低血糖的发生可能会延迟,最长可延迟至 6 小时以后 [8],对该类患者,应延长监护时间。

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